Yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh bệnh lý

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 82 YẾU TỐ LIÊN QUAN KHÓ TIẾP CẬN TĨNH MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH BỆNH LÝ Phạm Thị Ngọc Trâm*, Võ Đức Trí*, Nguyễn Kiến Mậu* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tiếp cận tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh đóng góp một phần rất quan trong hồi sức và điều trị bệnh lý trẻ sơ sinh. Việc tiên đoán trước những trẻ có nguy cơ khó tiếp cận tĩnh mạch giúp cho việc tiếp cận tĩnh mạch theo chương trình, giảm đau đớn, giảm chi phí, hạn chế tai biến nhiễm trùng, tránh tình trạng không thể tiếp cận tĩnh mạch, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị bệnh lý sơ sinh. Mục tiêu nghiên cứu: Tìm các yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh chứng. Kết quả nghiên cứu: Có 146 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu trong đó 46 bệnh nhân khó tiếp cận tĩnh mạch sau đó phải đặt thông tĩnh mạch trung ương. Non tháng, nhiễm trùng và các bệnh lý teo tắc ruột chiếm tỉ lệ cao cần nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài. Nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch có cân nặng thấp hơn so nhóm trẻ không khó tiếp cận tĩnh mạch. Trong nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch, số kim tiêm sử dụng trung bình cho một lần tiếp cận tĩnh mạch, tổng thời gian nuôi ăn tĩnh mạch, tổng số kim tiêm cho một đợt điều trị cũng nhiều hơn có ý nghĩa thống kê. Cân nặng hiện tại dưới 2500g (p=0,037) và trẻ cần nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài trên 10 ngày (p=0,0049) tiên lượng khó tiếp cận tĩnh mạch. Kết luận: Cần chú ý yếu tố như nhẹ cân, bệnh lý cần nuôi ăn tĩnh mạch trên 10 ngày sẽ nguy cơ khó chích tiếp cận tĩnh mạch. Ở những trẻ này, xem xét đạt thông tĩnh mạch trung ương từ ngoại biên để giảm thời gian tiếp cận tĩnh mạch cho điều dưỡng, giảm đau đớn cho bệnh nhân, tiết kiệm chi phí, nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị. Từ khóa: khó tiếp cận tĩnh mạch, sơ sinh. ABSTRACT RISK FACTORS OF DIFFICULT VENOUS ACCESS IN SICK NEWBORN Pham Thi Ngoc Tram, Vo Duc Tri, Nguyen Kien Mau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 82 - 86 Background: Venous access plays an important role in treatment of sick newborn. Prediction of newborn having risk factors of difficult venous access helps programmed venous access in newborn. These help minimize the impact of pain, stress, cost and infection and increase quality of care. Objectives: To find out risk factors of difficult venous access in newborn. Method: Case control study. Results: 146 cases were enrolled in this study, including 46 newborns having difficult venous access need PICC. Prematurity, sepsis, and congenital intestinal atresia are most common diseases that need total parenteral nutrition and long term antibiotic use. This study shows that low birth weight and prolonged total parenteral nutrition more than 10 days are risk factors of difficult venous access in newborn. Conclusion: Low birth weight and prolonged total parenteral nutrition more than 10 days are risk factors of * Khoa Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: ĐD Phạm Thị Ngọc Trâm, ĐT: 0989144099, Email: phamthingoctramnhidong1@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 83 difficult venous access in newborn. In these babies, medical staffs should consider PICC earlier. Keywords: Difficult venous access, newborn. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay ngày càng có nhiều trẻ sơ sinh sanh non, bệnh nặng, bệnh ngoại khoa, đa dị tật, bệnh lý về tim mạch nhập viện và điều trị tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1. Theo thống kê hằng năm tại khoa Sơ Sinh, số bệnh nhân nhập viện năm 2008 là 6167 bệnh nhân; năm 2009 là 7330 bệnh nhân, trong đó số lượng bệnh nhân nằm phòng cấp cứu có tiêm truyền tĩnh mạch lần lượt là 1332 trong năm 2008, 1542 bệnh nhân trong năm 2009. Trong khi đó nhiều bệnh nhân bệnh lý nặng cần dùng thuốc và dịch truyền qua đường tĩnh mạch trong thời gian dài nên việc tiếp cận và sử dụng đường truyền trên bệnh nhân là rất thường xuyên. Hiện tại việc tiếp cận tĩnh mạch mất nhiều thời gian vì khi trẻ đã được tiêm truyền nhiều việc tiếp cận tĩnh mạch ngày càng khó khăn, tĩnh mạch dễ bị hư, khi cần đường truyền tĩnh mạch lại không có, làm giảm chất lượng điều trị, gây tốn kém, tăng chi phí, ngoài ra còn gây thêm đau đớn cho bệnh nhân, tăng nguy cơ nhiểm trùng trong quá trình điều trị. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Các yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh bệnh lý” nhằm giúp điều dưỡng có thể tiên lượng nguy cơ trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch để có kế hoạch khi thiết lập đường truyền nhằm hướng tới tiếp cận tĩnh mạch theo chương trình, giảm đau đớn cho bệnh nhân, nâng cao chất lượng chăm sóc. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Tìm các yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh mạch ở trẻ Sơ Sinh bệnh lý Mục tiêu chuyên biệt Tìm các đặc điểm bệnh lý trẻ sơ sinh cần tiếp cận tĩnh mạch. So sánh trung bình cân nặng và tuổi lúc nhập viện ở nhóm khó tiếp cận tĩnh mạch và chưa khó tiếp cận tĩnh mạch: So sánh trung bình số kim tiêm ở nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch và chưa khó tiếp cận tĩnh mạch. Tìm yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh bệnh lý. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Bệnh chứng Cỡ mẫu Tất cả trẻ sơ sinh nằm điều trị phòng cấp cứu khoa Sơ Sinh Nhi Đồng 1 thời gian từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2010. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả trẻ sơ sinh nhập phòng cấp cứu khoa Sơ Sinh bệnh viện Nhi Đồng 1 Có chỉ định điều trị và dùng thuốc qua đường truyền tĩnh mạch. Tiêu chuẩn loại trừ Đa dị tật nặng. Các bước thực hiện Tất cả trẻ sơ sinh nhập viện điều trị tại phòng cấp cứu khoa Sơ Sinh thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh trên, điều được đưa vào mẫu nghiên cứu. Phân công điều dưỡng thực hiện tiếp cận tĩnh mạch và điền các thông tin vào phiếu thu thập dữ liệu nghiên cứu. Định nghĩa khó tiếp cận tĩnh mạch: 2 điều dưỡng trong tua trực thất bại sau 3 lần tiếp cận tĩnh mạch phải nhờ tới điều dưỡng trưởng tua trực đặt thông tĩnh mạch trung ương. Nhập liệu và xử lý Bằng phần mềm spss 10.01 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 84 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh lý trẻ sơ sinh cần tiếp cận tĩnh mạch Nhận xét: Non tháng, nhiễm trùng và các bệnh lý teo tắc ruột chiếm tỉ lệ cao cần nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài. So sánh trung bình cân nặng và tuổi lúc nhập viện ở nhóm khó tiếp cận tĩnh mạch và chưa khó tiếp cận tĩnh mạch Yếu tố Chưa khó tiếp cận tĩnh mạch Khó tiếp cận tĩnh mạch Giá trị p Cân nặng hiện tại (kg) 2,712  0,705 2,213  0,732 0,0001 Cân nặng lúc sanh (kg) 2,658  0,674 kg 2,268  0,705 0,002 Tuổi lúc nhập viện 10,56  10,14 ngày 9,98  10,25 ngày 0,758 Nhận xét: Cân nặng lúc sanh và cân nặng hiện tại thấp dễ bị khó tiếp cận tĩnh mạch. So sánh trung bình số kim tiêm ở nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch và chưa khó tiếp cận tĩnh mạch Yếu tố Chưa khó tiếp cận tĩnh mạch Khó tiếp cận tĩnh mạch Giá trị p Tổng số kim tiêm sử dụng 7,79  7,74 cây 26,9  29,4 cây 0,0001 Số kim tiêm cao nhất cho một lần tiếp cận tĩnh mạch 3,07  2,23 cây 6,2  3,7 cây 0.0001 Tổng số ngày dự đoán nuôi ăn tĩnh mạch 9,33  4,36 ngày 23,23  16,21 ngày 0.0001 Tổng số ngày nuôi ăn tĩnh mạch 4,96  3,86 ngày 14,08  9,58 ngày 0,0001 Nhận xét: Những trẻ dự đoán cần nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài dễ nguy cơ khó tiếp cận tĩnh mạch hơn. Trong nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch, số kim tiêm sử dụng trung bình cho một lần tiếp cận tĩnh mạch, tổng thời gian nuôi ăn tĩnh mạch, tổng số kim tiêm cho một đợt điều trị cũng nhiều hơn có ý nghĩa thống kê. Yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh Yếu tố OR KTC 95% P Non tháng 1,58 0,99 – 2,5 0,063 Cân nặng hiện tại < 2500g 2,4 1,5 - 4 0,0001 Nuôi ăn tĩnh mạch > 10 ngày 7,4 3,1 – 17,5 0,0001 Có teo tắc ruột 2,1 1,3 – 3,3 0,008 Sanh non và teo tắc ruột 2,27 1,4 – 2,8 0,001 Nhiễm trùng huyết 1,94 0,8 – 4,6 0,134 Viêm phổi 3,8 1,075 – 3,5 0,028 Không hậu môn 1,16 0,216 – 6,2 0,864 Bệnh lý khác 1,4 0,365 – 5,5 0,613 Đã nuôi tĩnh mạch hơn 10 ngày ở tuyến trước 3,35 1,3 – 8,6 0,009 Viêm phổi 16% Không hậu môn 5% Khác 8% Teo tắc ruột 13% Xoắn ruột 1% Non tháng và biến chứng 32% Nhiễm trùng huyết 25% TRẺ SS ĐỦ TIÊU CHUẨN NHẬN VÀO TIẾP CẬN TĨNH MẠCH ĐIỀN THÔNG TIN CHO ĐẾN KHI KHÓ TCTM hay RA KHỎI PHÒNG CẤP CỨU KHÓ TIẾP CẬN TM SO SÁNH, MÔ TẢ TÌM YẾU TỐ LIÊN QUAN KHÓ TCTM CHƯA KHÓ TIẾP CẬN TM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 85 Tuy nhiên khi đưa các yếu tố trên vào phương trình hồi qui logistic thì chỉ còn 2 yếu tố là cân nặng hiện tại dưới 2500g (p = 0,037) và trẻ cần nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài trên 10 ngày (0,0049) tiên lượng khó tiếp cận tĩnh mạch. BÀN LUẬN Tiếp cận tĩnh mạch thành công đóng góp một phần rất quan trọng trong công tác hồi sức và điều trị trẻ sơ sinh bệnh lý. Tuy nhiên việc tiếp cận tĩnh mạch ở những trường hợp khó là một thách thức thức cho ê kíp điều trị, mất nhiều thời gian, nhân lực, vật tư y tế tiêu hao. Hậu quả bệnh nhân chịu là đau đớn, tăng chi phí điều trị, nhiễm trùng, ngay cả tử vong. Việc tiên đoán trước những trẻ có nguy cơ khó tiếp cận tĩnh mạch nhằm giúp cho người điều dưỡng có kế hoạch tiếp cận tĩnh mạch theo chương trình nhằm tránh trường hợp khó tiếp cận, tránh đau đớn cho bệnh nhân, giảm chi phí điều trị và do đó mang lại chất lượng chăm sóc cho trẻ. Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào giúp tiên đoán nguy cơ khó tiếp cận tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh. Tác giả Laura L. Kuensting(1) đã liệt kê những yếu tố khả năng khó tiếp cận tĩnh mạch ở trẻ em như trẻ quá nhỏ, da sậm màu, trẻ quá sợ khi tiếp cận tĩnh mạch, cân nặng thấp, sanh non, béo phì, suy tuần hoàn, phù nặng, nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài. Theo tác giả Yen và cộng sự(3) đưa ra thang điểm DIVA (thang điểm khó tiếp cận tĩnh mạch). Trong thang điểm này tác giả đưa ra 4 yếu tố: không nhìn thấy tĩnh mạch (2 điểm), không sờ thấy tĩnh mạch (2 điểm), tiền căn sanh non (3 điểm), trẻ nhỏ hơn 1 tuổi (3 điểm), trẻ từ 1 – 2 tuổi (1 điểm). Nếu trên 4 điểm thì khả năng tiếp cận tĩnh mạch thành công ít hơn 50%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi nhận thấy rằng những trẻ sơ sinh nhẹ cân, có các bệnh lý nặng liên quan dị tật đường tiêu hóa phải phẫu thuật, hay những bệnh nhiễm trùng nặng là những trẻ cần phải nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài hay sử dụng thuốc kéo dài qua đường truyền tĩnh mạch. Ở những trẻ này số kim tiêm trung bình cũng như số kim sử dụng cho một lần tiếp cận tĩnh mạch càng ngày càng tăng. Trung bình một trẻ khi sắp khó tiếp cận tĩnh mạch thì số kim sử dụng trung bình cho một lần tiếp cận trên 6 cây. Số ngày bệnh nhân đã dùng đường tĩnh mạch hầu hết trên 10 ngày. Tổng số kim tiêm sử dụng cho một trẻ trong đợt điều trị là rất lớn có ý nghĩa thống kê so với trẻ không khó tiếp cận tĩnh mạch. Do đó chi phí cho việc tiếp cận tĩnh mạch là rất lớn. Qua nghiên cứu của BS Tăng Chí Thượng về phân tích chi phí - hiệu quả của ống thông tĩnh mạch trung ương từ ngoại biên ở trẻ sơ sinh chúng ta nên xem xét thiết lập đường truyền này cho trẻ sơ sinh vừa tránh nguy cớ khó tiếp cận tĩnh mạch, lợi ích về chi phí và sẽ hợp lý cho những trẻ nguy cơ sẽ dùng thuốc dịch truyền lâu qua đường tĩnh mạch. KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ Kết luận Non tháng, nhiễm trùng và các bệnh lý teo tắc ruột chiếm tỉ lệ cao cần nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài. Nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch có cân nặng thấp hơn so nhóm trẻ không khó tiếp cận tĩnh mạch. Trong nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch, số kim tiêm sử dụng trung bình cho một lần tiếp cận tĩnh mạch, tổng thời gian nuôi ăn tĩnh mạch, tổng số kim tiêm cho một đợt điều trị cũng nhiều hơn có ý nghĩa thống kê. Cân nặng hiện tại dưới 2500g (p = 0,037) và trẻ cần nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài trên 10 ngày (p=0,0049) tiên lượng khó tiếp cận tĩnh mạch. Kiến nghị Cần chú ý yếu tố như nhẹ cân, bệnh lý cần nuôi ăn tĩnh mạch trên 10 ngày sẽ nguy cơ khó chích tiếp cận tĩnh mạch. Ở những trẻ này, xem xét đạt thông tĩnh mạch trung ương từ ngoại biên để giảm thời gian tiếp cận tĩnh mạch cho điều dưỡng, giảm đau đớn cho Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 86 bệnh nhân, tiết kiệm chi phí, nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kuensting LL. (2009). Difficult venous access in children: Taking control. Journal of emergency nursing. Article in press. 2. Tăng Chí Thượng (2007). Ống thông tĩnh mạch trung ương từ goại biên ở trẻ sơ sinh: Phân tích chí phí – hiệu quả. Y học thành phố Hồ Chí Minh. Tr 45 – 49. 3. Yen K, Riegert A, Gorelick MH. (2008). Derivation of the DIVA score: a clinical prediction rule for the identification of children with difficult intravenous access. 24: 143 – 7.