Đánh giá hiệu quả phương pháp kết hợp gây tê tủy sống ngoài màng cứng với bupivacaine đẳng trọng và sufentanil để mổ thay khớp háng người cao tuổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 284 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP GÂY TÊ TỦY SỐNG NGOÀI MÀNG CỨNG VỚI BUPIVACAINE ĐẲNG TRỌNG VÀ SUFENTANIL ĐỂ MỔ THAY KHỚP HÁNG NGƯỜI CAO TUỔI Lê Văn Chung*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Tháng 6 - 2007 đến tháng 5 - 2009 tại khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện SAI GON – ITO đã sử dụng Bupivacaine đẳng trọng liều thấp và Sufentanil trong phương pháp kết hợp gây tê tủy sống và ngoài màng cứng cho 162 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng từ 70- 98 tuổi. Thời gian mổ trung bình 82 ± 11,86 phút. Mục tiêu: Xác dịnh hiệu quả của phương pháp CSE với Bupivacaine đẳng trọng liều thấp và Sufentanil trong và sau mổ thay khớp háng ở người cao tuổi. Đánh giá tác động của phương pháp này trên tuần hoàn, hô hấp và biến chứng. Phương pháp: Tiền cứu. Kết quả: Vô cảm tối ưu trong mổ (99,38%), giảm đau tốt sau mổ (98,76%), nhịp tim, nhịp thở, huyết áp và tri giác ít thay đổi. Bệnh tim mạch và hô hấp tiến triển tốt sau mổ: bệnh mạch vành tốt hơn (99,24%), bệnh tăng huyết áp tốt hơn (99,2%) và bệnh phổi mạn tốt hơn (98,75%). Kết luận: Sử dụng liều thấp Bupivacaine đẳng trọng và Sufenatanil trong kỹ thuật kết hợp gây tê tuỷ sống - ngoài màng cứng là phương pháp có hiệu quả vô cảm và giảm đau tốt cho phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi, tác động tốt trên tuần hoàn, hô hấp sau mổ và ít biến chứng. Từ khóa: gây tê tủy sống, ngoài màng cứng kết hợp, bupivacain đẳng trọng, phẫu thuật thay khớp hang. ABSTRACT THE EFFECT OF METHOD COMBINED SPINAL – EPIDURAL ANESTHESIA WITH ISOTONIC BUPIVACAINE AND SUFENTANIL FOR SURGERY OF HIP REPLACEMENT IN ELDERLY PATIENTS Le Van Chung, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 284 - 292 From June 2007 to May 2009, the Anesthesia Department of SAIGON –ITO Hospital applied CSE method with low dose isotonic bupivacaine and sufentanil for 162 patients of 70-98 years old undergoing Hip Replacement Surgery. Duration of the intervention: 82 ± 11.86 minutes. Purposes: To determine the effect of CSE with low dose isotonic bupivacaine and sufentanil for Hip Replacement Surgery. To evaluate the effect of CSE on the cardiovascular and respiratory system and complications. Methods: Prospective study. Result: The degree of motorzed and sensory block has been much better after anesthetic technique procedure: intraoperative anesthetic reached to 99.38%, postoperative analgesia reached to 98.76%. Heart rate, respiratory rate, blood pressure and perception are not significantly changed. Cardiovascular and respiratory diseases have * Bệnh viện Quốc tế chấn thương chỉnh hình Sài Gòn ** Phân môn Gây mê Hồi sức - Bộ môn Ngoại - ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: TS Lê Văn Chung, ĐT: 0978188179, Email: lechung_07@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 285 been much better: coronary arteries disease reached to 99.24%, hypertension reached to 99.2% and COPD reached to 98.75%. Conclusion: The combined spinal – epidural anesthesia technique with low dose isotonic bupivacaine and sufentanil is adequate to intraoperation and postoperation, effects on the cardiovascular and respiratory system in postoperative episode and decreases rate of complications in Hip Replacement for elderly patients. Keywords: CSE, isotonic bupivacaine, hip replacement surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Đối với người cao tuổi bị gãy cổ xương đùi thực sự là một vấn nạn, bởi vì hầu hết trong số họ đều có tiền sử bệnh lý nội khoa tiềm tàng, hoặc có bệnh lý nội khoa đang điều trị, đặc biệt là hệ tim mạch và hô hấp. Về lĩnh vực gây mê hồi sức là một thách thức, với những phương pháp vô cảm đang có hiện nay như gây mê toàn diện, gây tê tủy sống, đều có thể đáp ứng được nhu cầu vô cảm cho loại phẫu thuật này, nhưng có nhiều biến chứng, rủi ro về tim mạch và hô hấp xảy ra trong và sau mổ. Qua tiếp thu y văn và nhận thấy rằng “phương pháp kết hợp gây tê tủy sống - ngoài màng cứng với Bupivacaine đẳng trọng và Sufentanil ” có thể đáp ứng được những yêu cầu nêu ở trên(1,8,13). Công trình được tiến hành thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Quốc tế Sài Gòn, Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2007-2009, với mục tiêu: Xác định hiệu qủa của phương pháp kết hợp gây tê tủy sống - ngoài màng cứng với Bupivacain đẳng trọng và Sufentanil trong và sau mổ thay khớp háng ở người cao tuổi. Đánh giá tác động của phương pháp vô cảm này trên tuần hoàn, hô hấp và các biến chứng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên có chấn thương bị gãy cổ xương đùi được định phẫu thuật thay khớp háng tại Bệnh viện SÀI GÒN – ITO, Thành phố Hồ Chí Minh. Loại trừ khỏi nghiên cứu Bệnh tăng huyết áp chưa ổn định, nhồi máu cơ tim trước 6 tháng, suy tim độ III, IV, bệnh mạch vành chưa ổn định, hẹp van hai lá và van động mạch chủ nặng. Bệnh viêm phổi phế quản cấp Những bệnh nhân bị dị ứng thuốc tê. Không được sự đồng ý của bệnh nhân. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, quan sát, can thiệp. Cách tiến hành nghiên cứu Chuẩn bị bệnh nhân - Ghi nhận các thông số bệnh lý nội khoa vốn có của BN trước khi bị chấn thương. - Kiểm tra các xét nghiệm. - Giải thích cho bệnh nhân và làm cam kết thực hiện kỹ thuật. Chuẩn bị dụng cụ và thuốc nghiên cứu Dụng cụ - Bộ dụng cụ gây tê CSE của hãng B.Braun (Espocan CSE set with G27 Spocan). - Bộ kim gây tê thần kinh đùi “3 trong 1” - Các dụng cụ kèm theo. Thuốc - Thuốc tê Bupivacaine 0,5% đẳng trọng ống 4ml/20mg Lidocaine 2%, ống 10ml, của công ty Astra-Zeneca. - Thuốc Sufentanil: ống 250µ/5ml, không có chất bảo quản của Nước Cộng Hòa Liên Bang Đức. - Thuốc hồi sức và thuốc khác. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 286 Các phương tiện theo dõi: máy Monitor Nihokoden Tiến hành kỹ thuật Tiến hành gây tê thần kinh đùi (gây tê thần kinh “3 trong 1”). - Bên cổ xương đùi bị gãy, sử dụng Lidocaine 1%, thể tích 20 -30ml, gây tê thần kinh “3 trong 1” dưới hướng dẫn của máy dò thần kinh (Stimuplex) của công ty B/Braun. - Sau đó đưa bệnh nhân từ xe đẩy lên bàn mổ và đặt tư thế cho thực hiện kỹ thuật CSE. - Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng chi bị gãy lên trên. Kỹ thuật CSE. Kỹ thuật tiêm một đốt sống: chọc kim tại đốt sống thắt lưng 3 - 4 hoặc 2 - 3. Bơm thuốc vào khoang dưới màng nhện: Bupivacaine đẳng trọng: từ 2mg -5mg + Sufentanil cho tất cả bệnh nhân là 5 µ. Sau đó rút kim tủy sống ra và luồn ống thông vào khoang ngoài màng cứng. Cho bệnh nhân tiếp tục thở ôxy qua mũi 5l/p, sau đó tiêm 5 ml dung dịch Bupivacaine 0,1% + Sufentanil 1 µ/ml vào ngoài màng cứng và duy trì 2 đến 5ml/giờ. Các chỉ số theo dõi Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2, tri giác, lượng máu mất trong và sau mổ. Theo dõi mức độ đau trong và sau mổ. Theo dõi phục hồi vận động chi dưới sau mổ. Theo dõi diễn tiến bệnh lý tim mạch và hô hấp kèm theo sau mổ. Phương pháp thống kê Sử dụng phép kiểm định trung bình và độ lệch chuẩn, phép kiểm T-Student’s phép kiểm ÷2, phép kiểm Fisher. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết quả chung Phân bố về tuổi, giới, của bệnh nhân Tuổi của BN nhỏ nhất là 70, lớn nhất là 98, trong đó từ 70-80 có 45,67%. Trong 162 bệnh nhân, nữ có 117/162 chiếm tỷ lệ 72,22%. Tiền sử bệnh lý trước khi nhập viện và bệnh tim mạch, hô hấp kèm theo trước mổ. Tiền sử bệnh lý trước khi nhập viện. Bảng 1: Tiền sử bệnh lý trước khi nhập viện. Tiền sử Số lượng Tỷ lệ% Tăng huyết áp 86 53 Thiếu máu cơ tim 55 33,95 Nhồi máu cơ tim cũ 15 9,25 Đau thắt ngực 60 37 Bệnh phổi mạn tính 80 49,38 Suy thận 7 4,32 Tai biến mạch máu não 5 3 Đái tháo đường 25 15,43 Không tiền sử 39 24 Đặc điểm bệnh lý tim mạch và hô hấp kèm theo trước mổ. Bệnh mạch vành trước mổ: 132/162 BN chiếm tỷ lệ 81,4%. Bệnh tăng huyết áp trước mổ: 125/162 BN, chiếm tỷ lệ 77,16%. Bệnh viêm phổi trước mổ: 115/162 BN chiếm tỷ lệ 70,98%. Hiệu quả và tính an toàn của phương pháp CSE. Hiệu qủa và tính an toàn trong mổ. Mức độ giảm đau sau gây tê thần kinh “3 trong 1”. 142/162 BN đạt điểm 0 (87,65%) và 15/162 BN đat điểm 1 (9,25%) theo thang điểm EVS. Thời gian thực hiện kỹ thuật CSE và thời gian mổ. - Thời gian thực hiện kỹ thuật CSE trung bình 4,75± 0,46 phút. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 287 - Thời gian phẫu thuật trung bình 83 ± 11,46 phút. Mức độ vô cảm trong mổ. Bảng 2: Mức độ vô cảm trong mổ. Mức độ vô cảm Số BN Tỷ lệ % Không đau 161 99,38 Đau ít 1 0,62 Tổng số 162 100 Diễn biến mạch và huyết áp trong mổ. Bảng 3: Diễn biến về mạch và huyết áp trong mổ. Thông số Thời điểm Mạch (lần/phút) Trị số trung bình ± ĐLC HATT (mmHg) Trị số trung bình ± ĐLC HATTr (mmHg) Trị số trung bình ± ĐLC T1 77,86 ± 7,62 146,40 ± 16,13 74,20 ± 7,54 T2 77,40± 7,54 146,58 ± 16,08 74,59 ± 7,89 T3 77,33 ± 7,29 148,62 ± 15,81 73,34 ± 7,13 T4 76,92 ± 7,50 146,96 ± 15,83 74,27 ± 7,89 T5 77,84 ± 7,61 147,11 ± 16,06 73,58 ± 7,60 T6 78,08 ± 7,58 146,99 ± 16,29 74,04 ± 7,69 T7 77,06 ± 7,58 147,03 ± 15,78 74,49 ± 7,64 P > 0,05 > 0,05 > 0,05 T1: BN đến phòng mổ. T2: Trước khi thực hiện kỹ thuật CSE. T3: sau khi thực hiện kỹ thuật CSE. T4: Thời điểm đặt tư thế BN để phẫu thuật. T5: Lúc rạch da. T6: Lúc cắt chỏm xương đùi để tạo khớp giả. T7: Cuối cuộc mổ. Diễn biến nhịp thở và SpO2 trong mổ Bảng 4: Diễn biến về nhịp thở và SpO2 trong mổ. Thông số Thời điểm SpO2 (%) Trị số trung bình ± ĐLC Nhịp thở (lần/phút) Trị số trung bình ± ĐLC T1 98,31 ± 1,33 20,09 ± 1,78 T2 98,29 ± 1,35 19,45 ± 2,07 T3 97,45 ± 2,23 19,06 ± 2,05 T4 97,62 ± 1,90 19,38 ± 2,77 T5 98,09 ± 1,39 18,87 ± 1,97 T6 98,15 ± 1,27 19,19 ± 1,99 T7 97,80 ± 1,66 19,32 ± 2,19 P > 0,05 > 0,05 * Các chữ viết tắt như bảng 3 Thay đổi tri giác của BN trong mổ. Với 161/162 BN: tốt (tỉnh táo hoàn toàn hoặc ngủ nhưng gọi dậy dễ dàng), đạt tỷ lệ 99,38%. Hiệu qủa và tính an toàn sau mổ trong vòng 24 giờ. Mức độ giảm đau 24 giờ sau mổ theo thang điểm EVS. Bảng 5: Mức độ giảm đau sau mổ theo thang điểm EVS. Điểm Số BN Tỷ lệ % 0 160 98,76 1 2 1,24 2 0 0 3 0 0 Thời gian phục hồi vận động chi dưới sau mổ: trung bình 5 phút chiếm tỷ lệ 96,91%. Diễn biến của bệnh tim mạch và hô hấp sau mổ. Bệnh mạch vành thay đổi sau mổ 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ và 1 tuần. Bảng 6: Bệnh mạch vành thay đổi sau mổ. Thời điểm Thông số 12 giờ 24 giờ 48 giờ 1 tuần Không thay đổi 82 BN (62,12%) 82 BN (62,12%) 0 BN (0%) 0 BN (0%) Tốt hơn 50 BN (37,87%) 50 BN (37,87%) 130 BN (98,48%) 131 BN (99,24%) Nặng hơn 0 BN (0%) 0 BN (0%) 2 BN (1,51%) 1 BN (0,75%) P < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Bệnh THA thay đổi sau mổ so với trước mổ Bảng 7: Bệnh tăng huyết áp thay đổi sau mổ. Thời điểm Thông số 12giờ 24 giờ 48 giờ 1 tuần Chấp nhân 121 BN (96,8%) 122 BN (97,60%) 124BN (99,2%) 124 BN (99,2%) Không chấp nhận 4 BN (3,2%) 3 BN (2,4%) 1 BN (0,8%) 1 BN (0,8%) P < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 288 Những thay đổi bệnh phổi mạn tính sau mổ so với trước mổ. Bảng 8: Diễn tiến bệnh phổi mạn tính sau mổ. Thời điểm Thông số 12 24 48 > 1 tuần Không thay đổi 34 BN (42,5%) 6 BN (7,5%) 0 BN (0%) 0 BN (0%) Tốt hơn 45 BN (56,25%) 73BN (91,25%) 79BN (98,75%) 79BN (98,75%) Nặng hơn: suy hô hấp 1 BN (1,25%) 1 BN (1,25%) 1 BN (1,25%) 1BN (1,25%) P < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Diễn biến về huyết động, hô hấp và tri giác sau mổ 24 giờ. Diễn biến mạch và huyết áp sau mổ 24 giờ. Bảng 9: Diễn biến mạch và huyết áp sau mổ. Thông số Thời điểm Mạch (lần/phút) HATT (mmH) HATTr (mmHg) H0 76,75 ± 6,66 147,01 ± 19,26 74,68 ± 7,84 H1 76,55 ± 6,75 147,94 ± 18,57 74,91 ± 7,99 H2 76,96 ± 6,27 146,36 ± 17,84 73,46 ± 6,92 H3 77,04 ± 6,50 145,48 ± 19,77 74,22 ± 7,62 H4 76,78 ± 6,45 143,01 ± 17,23 73,35 ± 6,88 H5 77,38 ± 6,11 142,80 ± 18,01 73,99 ± 6,92 H6 77,08 ± 6,08 146,58 ± 20,01 75,65 ± 7,18 H7 76,92 ± 6,40 142,16 ± 18,01 75,18 ± 7,86 H8 76,01 ± 5,83 142,08 ± 18,43 73,35 ± 7,00 H9 75,59 ± 6,11 141,09 ± 17,22 73,13 ± 6,75 H10 76,98 ± 6,45 142,77 ± 18,01 73,77 ± 5,82 H11 77,74 ± 6,46 146,57 ± 19,59 75,59 ± 7,13 H12 76,70 ± 6,02 144,31 ± 18,13 74,38 ± 7,40 H13 77,59 ± 6,19 145,74 ± 19,16 73,27 ± 6,63 H14 76,85 ± 5,57 146,17 ± 18,96 74,60 ± 7,55 P > 0,05 > 0,05 > 0,05 - Từ H0 đến H3: theo dõi mỗi 20 phút trong một giờ đầu sau mổ. - Từ H4 – H9: theo dõi mỗi 30 phút trong 3 giờ kế tiếp sau mổ. - Từ H10 – H13: Theo dõi mỗi 30 phút, lấy giá trị trung bình mỗi 4 giờ trong 20 giờ tiếp theo sau mổ (H10: sau 8 giờ, H11: sau 12 giờ, H12: sau 16 giờ, H13: sau 20 giờ, H14: sau 24 giờ)). Diễn biến hô hấp sau mổ (nhịp thở và SpO2) Bảng 10: Diễn biến nhịp thở và SpO2 sau mổ. Thông số Thời điểm SpO2 (%) Nhịp thở (lần/phút) H0 98,93 ± 0,83 20,77 ± 1,88 H1 97,66 ± 1,79 20,07 ± 2,18 H2 97,80 ± 1,71 19,81 ± 2,42 H3 97,98 ± 1,90 20,14 ± 2,43 Thông số Thời điểm SpO2 (%) Nhịp thở (lần/phút) H4 97,53 ± 1,69 20,19 ± 1,98 H5 97,84 ± 0,91 19,95 ± 2,40 H6 98,26 ± 1,26 20,28 ± 2,27 H7 98,13 ± 1,51 19,65 ± 2,42 H8 97,89 ± 1,58 20,51 ± 2,04 H9 98,25 ± 1,17 20,90 ± 1,91 H10 97,86 ± 0,93 20,22 ± 2,35 H11 96,81 ± 0,89 19,70 ± 2,01 H12 98,84 ± 1,54 20,06 ± 1,95 H13 97,82 ± 0,91 19,68 ± 2,14 H14 98,11 ± 1,38 20,59 ± 1,97 P > 0,05 > 0,05 Các từ viết tắt như bảng 3.28. Diễn biến tri giác sau mổ. BN tỉnh táo hoàn toàn hoặc ngủ nhẹ khi gọi tỉnh ngay sau mổ chiếm tỷ lệ 96,29%. Liều lượng thuốc sử dụng trong kỹ thuật CSE. Bupivaciane sử dụng tiêm vào khoang dưới nhện bao gồm: 2mg có 17 BN (10,49%). 3mg có 120 BN (74,07%). 4mg có 10 BN (6,17%). 5mg có 15 BN (9,25%). Các tai biến và biến chứng. Trong mổ gặp 1 BN (0,61%) tụt huyết áp < 10% so với huyết áp ban đầu Sau mổ: tụt huyết áp 2 BN (1,23%); suy hô hấp 1 BN (0,61%). Thời gian nằm hồi sức và nằm viện. Thời gian nằm hồi sức trung bình 7,26 ± 1,04 giờ và nằm viện trung bình 8,25 ± 1,45 ngày BÀN LUẬN Bàn luận chung Phân bố tuổi, giới Trong nghiên cứu chọn mẫu bệnh nhân có độ tuổi từ 70 trở lên. Trong đó tuổi cao nhất mà trong nghiên cứu gặp là 98. Lứa tuổi từ 70 đến 80 gặp nhiều nhất trong nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 45,67%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 289 Trong nghiên cứu có 117/162 là bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 72,22%, cao hơn nam giới. Kết quả trên đây cũng phù hợp với nhiều tác giả trong và ngoài nước(13). Tỷ lệ gãy cổ xương đùi tăng theo tuổi thọ của cộng đồng, ngày càng trở thành mối quan tâm đối với gia đình. Tiền sử bệnh lý kèm theo của bệnh nhân trước mổ. Tiền sử bệnh lý trước khi bị gãy cổ xương đùi. Ở một người cao tuổi (tuổi trên 70), nhiều chức năng sinh lý bị rối loạn, tổn thương, nhưng nhiều nhất và phổ biến nhất là bệnh lý tim mạch, hô hấp. Trên 162 bệnh nhân đã nghiên cứu (bảng 1), có tiền sử bệnh lý tim mạch chiếm đa số: tăng huyết áp 86 trường hợp cao nhất chiếm tỷ lệ 53%. Tiếp theo là bệnh phổi mạn tính có 80 trường hợp và chiếm tỷ lệ 49,38%. Bệnh lý kèm theo và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ. Ổn định về bệnh lý tim mạch. Trong số BN bị bệnh mạch vành trước mổ được chẩn đoán sớm và hầu hết đáp ứng với điều trị bằng nhóm Nitrates (Nitroglycerin, Isosorbide). Bệnh tăng huyết áp trước mổ được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của chuyên khoa tim mạch, trong số này có đến 53% đã có tiền sử THA trước khi bị tổn thương khớp háng và được xử trí điều trị ngay sau khi bệnh nhân nhập viện bằng nhóm thuốc lợi tiểu Thiazid/giống Thiazid, nhóm ức chế Canxi, các dẫn chất Nitrates(4). Bệnh lý viêm phế quản phổi. Viêm phổi là một biến chứng thường gặp, xuất hiện sớm nhất sau chấn thương, và càng sớm hơn khi bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi mạn. Trong 115 bệnh nhân (70,98%) viêm phổi trước mổ, chiếm 49,38% có tiền sử bệnh phổi mạn(10). Hiệu quả đạt được và tính an toàn của phương pháp CSE. Hiệu quả và tính an toàn trong mổ. Hiệu quả của phương pháp gây tê thần kinh đùi. Trong nghiên cứu được tiến hành kỹ thuật gây tê thần kinh “3 trong 1” bằng Lidocaine 1% với thể tích từ 20ml đến 30ml, với kết quả giảm đau tốt đạt được theo thang điểm EVS có 142 BN ở mức điểm 0 (87,65%). Sau khi gây tê “3 trong 1” 5 phút, bệnh nhân giảm đau nhiều vùng ổ gãy, nhờ đó vận chuyển bệnh nhân lên bàn mổ và đặt tư thế nằm nghiêng, bệnh nhân không đau và hợp tác tốt, giúp tác giả thực hiện kỹ thuật CSE được thuận lợi và an toàn(5). Thời gian thực hiện kỹ thuật CSE. Theo Coates M và cộng sự, trong nghiên cứu cho kết quả: thời gian thực hiên kỹ thuật CSE chung cho các bệnh nhân trung bình 4,85 ± 1.02 phút. Kết quả trong nghiên cứu này, thời gian thực hiện kỹ thuật CSE trung bình là 4,75 ± 0,46 phút, kết quả cũng tương đương với Nguyễn Thành Vinh(6). Mức độ vô cảm trong mổ. Đau không những là một sang chấn tâm lý, đau còn gây rối loạn cho nhiều chức năng: tim mạch, hô hấp, nội tiết, tiêu hóa, bài tiết thận, chuyển hóa, và trong quá trình hình thành hội chứng viêm, giải phóng nhiều chất trung gian hóa học có độc tính. Trong nghiên cứu này cho thấy, mức độ vô cảm trong phẫu thuật hầu như tuyệt đối với tỷ lệ 99,43% đạt điểm 0 (theo thang điểm EVS), kết quả cao hơn Nguyễn Thành Vinh, Coates M(1,6). Hiệu quả trên huyết động và hô hấp của bệnh nhân trong mổ. Qua kết qủa thu được tại bảng 3 và 4, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 của bệnh nhân diễn biến ổn định ở các thời điểm: bệnh nhân vào phòng mổ, khi đặt BN ở tư thế nằm nghiêng, trong và sau khi thực hiện kỹ thuật CSE và nhất là vào các thời điểm thao tác phẫu thuật gây đau, lúc rạch da, trong lúc thao tác cắt chỏm xương, và lắp đặt khớp giả. Các thông số không Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 290 khác biệt nhau có ý nghĩa ở các thời điểm đã nêu ở trên. Đồng thời tri giác của BN trong mổ đều đạt tiêu chuẩn tốt (tỉnh táo hoàn toàn hoặc ngủ êm và thức dậy dễ dàng). Theo Raymon Wee-Lip Goy và cộng sự(11), trong nghiên cứu của mình tác giả đã sử dụng phương pháp CSE với Bupivacaine đẳng trọng và Fentanyl, kết quả ghi nhận huyết áp ổn định đạt tỷ lệ 92,5%, ít xảy ra suy hô hấp trong mổ. Hiệu quả và tính an toàn sau mổ. Mức độ giảm đau của bệnh nhân 24 giờ sau mổ. Theo Palmer CM(9), sử dụng kỹ thuật CSE với Bupivacaine kết hợp với Fentannyl liều 4 mcg/ml, hoặc Sufentanil liều 3mcg/ml cho vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ với nhiều thuận lợi vượt trội hơn phương pháp giảm đau toàn thân khác: sau mổ bệnh nhân có thể đi lại sớm ngay cả khi đang còn ống thông đặt trong khoang NMC. Kết quả trong nghiên cứu với mức độ giảm đau tốt sau mổ đạt 98,%. Thời gian phục hồi vận động chi dưới sớm sau mổ. Thời gian phục hồi vận động chi dưới trong nhóm nghiên cứu chỉ trong vòng 5 phút sau mổ là nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 96,91%. Thời gian phục hồi vận động chi dưới sớm sẽ tránh được nhiều biến chứng sau mổ. Theo Tạ Đức Luận(13): thời gian liệt vận động sau mổ trung bình hơn 60 phút. Tác động của phương pháp CSE trên bệnh tim mạch. Đối với bệnh nhân cao tuổi, hội chứng mạch vành cấp thường xảy ra, biểu hiện dưới dạng cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có biểu hiện đoạn S-T chênh trên ECG. Kết quả trong nghiên cứu: từ thời điểm 24 giờ đến trong vòng 1 tuần lễ sau mổ, hầu hết các bệnh nhân vốn đã bị bệnh mạch vành trước mổ đều ổn định và tiến triển tốt, biểu hiện trên lâm sàng, ECG, siêu âm tim và các xét nghiệm chuyên biệt, chiếm tỷ lệ 98,48% đến 99,24% (bảng 6). Theo Eldor J và một số tác giả khác(2) đã chứng minh: ức chế giao cảm của gây tê NMC, làm giảm co thắt động mạch vành tim thứ phát, dẫn đến hạn chế hoại tử và giảm kích thước ổ nhồi máu cơ tim, đoạn S-T không thay đổi trên ECG ở bệnh nhân có thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim trước mổ. Kiểm soát đau sau mổ tốt bằng đường NMC có thể là cứu cánh cho sự ổn định huyết áp đối với nhóm bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp. Ở thời điểm 24 giờ sau mổ với tác dụng của điều trị nội khoa huyết áp trong giới hạn chấp nhận được đạt tỷ lệ từ 97,6% đến 99,2% (bảng 7). Tác động trên bệnh phổi mạn tính. Kỹ thuật CSE bằng Bupivacaine đẳng trọng liều thấp phối hợp với Sufenatnil thể hiện được tính hơn hẳn so với các phương pháp vô cảm khác(8). Kết qủa nghiên cứu: sau mổ từ 24 đến 48giờ, diễn biến về hô hấp trên lâm sàng cũng như trên phim phổi và các xét nghiệm khá dần lên từ 91,25% đến 98,75% ở nhóm bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính (bảng 8). Diễn biến tình trạng huyết động, hô hấp và tri giác 24 giờ sau mổ. Theo kết qủa nghiên cứu của Shir M và cộng sự(12), tê tủy sống có tỷ lệ tụt huyết áp cao hơn nhiều so với sử dụng kỹ thuật CSE, sau mổ tỷ lệ tụt huyết áp từ 0,5-5%, theo Palmer CM, truyền Sufentanil vào khoang dưới màng nhện 5ml/giờ để giảm đau sau mổ đã ghi nhận, hầu hết bệnh nhân bị suy hô hấp, Theo O’Keeffe ST và cộng sự(8), đánh giá tri giác sau mổ ở người cao tuổi, mê sảng sau mổ chiếm tỷ lệ từ 0,5 - 2%. Kết quả tại bảng 8 và 9: huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và mạch, nhịp thở, SpO2 của bệnh nhân trong các thời điểm mỗi 20 phút trong giờ đầu, và mỗi 30 phút trong những giờ kế tiếp theo dõi trong 24 giờ. Gía trị nhịp tim và huyết áp ở các thời điểm theo dõi không khác biệt nhau có ý nghĩa về mặt thống kê, BN tỉnh táo chiếm tỷ lệ 96,29%. Như vậy về huyết động, hô hấp, tri giác của BN sau mổ diễn biến khá tốt. Nhận định này cũng phù hợp với đa số các tác giả. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 291 Thuốc và liều lượng thuốc sử dụng trong kỹ thuật CSE. Tại sao sử dụng Bupivacaine đẳng trọng trong kỹ thuật CSE? Để ít phải thay đổi tư thế bệnh nhân sau khi thực hiện kỹ thuật CSE, nhằm giảm thiểu rối loạn về huyết động và hô hấp sau khi gây tê, thuốc tê tiêm vào khoang dưới màng nhện phải đảm bảo không hoặc ít lan rộng theo khoang tủy về phía trên đầu hoặc về phía dưới chân của bệnh nhân, mà chỉ lan tỏa trong giới hạn vùng khoang tủy nơi tiêm thuốc mà thôi. Bupivacaine đẳng trọng có tỷ trọng tương đương với tỷ trọng của dịch não tủy đã đáp ứng được yêu cầu nêu trên. Tại sao sử dụng liều thấp thuốc tê tiêm vào tuỷ sống trong kỹ thuật CSE ? Sự gia tăng áp lực trong khoang ngoài màng cứng đã làm gia tăng áp lực trong khoang dưới màng nhện và tăng mức phong bế của thuốc tê tiêm vào khoang dưới màng nhện. Ở người cao tuổi, xương bị loãng, các đốt sống bị lún xẹp, các dây chằng bị xơ hóa và dính vào nhau, làm cho khoang dưới màng nhện bị hẹp hơn so với người trẻ tuổi, áp lực trong khoang dưới màng nhện gia tăng đáng kể. Mặt khác Sufentanil là một trong những thuốc thuộc dòng họ Morphine tan trong dầu, có tác dụng và đào thải nhanh, cường độ tác dụng mạnh. Kết quả trong nghiên cứu: Bupivacaine đẳng trọng được sử dụng tiêm vào khoang dưới màng nhện với liều lượng từ 2mg đến 5mg, trong đó liều 3mg chiếm tỷ lệ cao nhất (74,07%), Sufentanil sử dụng cho tất cả các bệnh nhân là 5mcg. Các tai biến và biến chứng trong và sau mổ. Trong nghiên cứu gặp số BN tụt huyết áp dưới 10% so với huyết áp ban đầu của bệnh nhân trong mổ chiếm tỷ lệ 0,61%, được xử trí đơn giản bằng truyền 200ml dung dịch Gelafundin 4%, chỉ trong vòng khoảng 5 phút là huyết áp ổn định và duy trì hết 500ml dung dịch trên. Sau mổ gặp tỷ lệ các biến chứng trong nhóm BN nghiên cứu: tụt huyết áp trong giai đoạn hậu phẫu sớm với tỷ lệ 1,23%, suy hô hấp sau mổ do bội nhiễm phổi chiếm tỷ lệ 0,61%. Những biến chứng muộn do gây tê tủy sống đều không xảy ra trong nghiên cứu này. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 162 bệnh nhân mổ thay khớp háng ở người cao tuổi bị gãy cổ xương đùi, với phương pháp vô cảm bằng kỹ thuật CSE sử dụng Bupivacaine đẳng trọng phối hợp Sufentanil có các kết luận sau: 1. Phương pháp CSE đã tạo ra một tình trạng vô cảm tốt trong mổ với tỷ lệ 99,38%, và kiểm soát đau tốt kéo dài sau mổ với tỷ lệ 98,76%, đồng thời ổn định về huyết động và tri giác trong mổ cũng như sau mổ. 2. Với phương pháp vô cảm nêu trên: - Có tác động tốt trên hệ thống hô hấp và tuần hoàn, chính vì thế đã góp phần tạo diễn biến tốt trong điều trị các bệnh lý tim mạch, hô hấp kèm theo: bệnh mạch vành tiến triển tốt sau mổ chiếm tỷ lệ 99,24%, bệnh tăng huyết áp diễn biến tốt (chỉ số huyết áp chấp nhận được) sau mổ với tỷ lệ 99,38%, và bệnh phổi mạn tính diễn biến tốt sau mổ chiếm tỷ lệ 98,75%. - Ít xảy ra tai biến, biến chứng do gây tê trong và sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Coates M (1982), “Combined subarachnoid and epidural techniques. A single technique for surgery of the hip and lower limb”, Anaesthesia, (37), pp 89-90. 2 Eldor J (1988), “Combined spinal - epidural needle”, Reg Anesth, (15), pp 89-90. 3 Fournier R, Van Gessel E, Weber A et al (2000), “A comparison of intrathecal analgesia with fentanyl or sufentanil after total hip replacement”, Anesth Analg, (90), pp 918-922. 4 Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch & chuyển hóa giai đoạn 2006-2010. (2006). Hội Tim mạch học Việt nam, nhà xuất bản Y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 1-181. 5 Nguyễn Hữu Tú, Nguyễn Quang Huệ (2008). “Gây tê TK đùi 3/1 bằng hỗn hợp Bupivacain-Adrenalin với thể tích lớn cải thiện tác dụng giảm đau sau mổ vùng đùi và khớp gối”. Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam, tr. 1-5. 6 Nguyễn Hồng Sơn, Trần Thị Phượng (2005). “Gây tê khoang xương cùng phối hợp gây mê cho phẫu thuật chỉnh hình chi dưới”. Y học TP.HCM, tập 9 (1), tr. 96-199. 7 Nguyễn Thanh Vinh, Nguyễn Văn Chừng (2006). “Gây tê tuỷ sống và gây tê ngoài màng cứng phối hợp để giảm đau trong và sau mổ”. Y học TP.HCM, tập 10 (1), tr. 51-57. Nguyễn Văn Chừng, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 292 8 O’Keeffe ST, Ni Chonchubair A (1994), “Postoperative delirium in the elderly”, Br J Aneasth, (73), pp 673-675. 9 Palmer CM (2001), “Continuous Intrathecal sufentanil for Postoperative Analgesia”, Anesth Analg, (92), pp 244-5. 10 Paranjothi S and Schuller D (2001), “Pulmonary Disease”, The Washington Manual Medical Therapeutics, 30th Ed, Lippincott Williams and Wilkins, Washington University School of Medicine USA, (10), pp 216-240. 11 Raymon Wee - Lip Goy, Alex Tiong – Heng Sia (2004), “Sensori-motor anesthesia and hypotension after subarachnoid block: Combined spinal – epidural versus single – shot spinal technique”, Anesth Analg, pp 491-492. 12 Shir M (2004), “Sensorimotor Anesthesia and Hypotension after subarachnoid block: Combined Spinal - Epidural versus Single -Shot Spinal technique”, Anesth Analg, (98), pp 491-496. 13 Tạ Đức Luận, Nguyễn Văn Chừng (2008). “Đánh giá hiệu quả của gây tê tuỷ sống bằng phối hợp Bupivacain đẳng trọng và Fentanyl trong phẫu thuật thay chỏm xương đùi”. Y học TP.HCM, tập 12 (1), tr. 14-20. 14 Vũ Văn Dũng, Nguyễn Văn Chừng (2005). “Gây mê Hồi sức trong phẫu thuật ở người cao tuổi”. Y học TP.HCM, tập 9 (1), tr. 1-15.