Lâm sàng các loại u trung thất ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 107 LÂM SÀNG CÁC LOẠI U TRUNG THẤT Ở TRẺ EM Hồ Trần Bản*, Trương Đình Khải* TÓM TẮT Mục đích: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng u trung thất ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca từ 01/01/2006 – 30/06/2008 tại bệnh viện Nhi Đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả: Tổng số trẻ trong mẫu nghiên cứu là 51. Nam (64,7%), nữ (35,3%). Triệu chứng liên quan với chèn ép và xâm lấn các cơ quan lân cận. Phù mặt, khó thở gặp nhiều ở lymphôm. Nhược cơ chỉ xuất hiện ở u tuyến ức và triệu chứng thần kinh chỉ gặp ở những u có nguồn gốc thần kinh. Kết luận: Các đặc diểm lâm sàng u trung thất có thể giúp đỡ trong điều trị và tiên lượng. Từ khóa: U trung thất, lâm sàng, trẻ em. ABSTRACT CLINICAL FEATURES OF MEDIASTINAL TUMORS PRESENT IN CHILDREN Ho Tran Ban, Truong Đinh Khai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 – 2012: 107 - 112 Objective: To study characteristic features of mediastinal tumors usually presenting in children. Materials and methods: A case-series study of 51 children at Children Hospital No1 HCMC from 01/1/2006 to 30/6/2008. Results: The totality of children in the study was 51. The mediastinal tumors was observed in 64.7% of boy, 35.3% of girl. Symptoms were due to compression or direct invasion into adjacent.There were higher cases of facial edema, dyspnea in lymphoma compared to other tumors. Myasthenia gravis performed only in thymoma, and neurogenic symptoms in neurogenic tumors. Conclusion: Clinical features of mediastinal tumors can help treatment and prognosis. Keywords: Mediastinal tumor, clinic, children. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam, các nghiên cứu về u trung thất trẻ em không được nhiều. Tại bệnh viện Nhi Đồng I, hầu hết bệnh nhi vào viện trễ với tình trạng cấp cứu: phù mặt – cổ, khó thở do chèn ép trung thất hoặc tràn dịch màng phổi lượng nhiều(9). Tình trạng này nói lên bệnh diễn tiến âm thầm, khó phát hiện và ác tính. Chẩn đoán xác định bản chất giải phẫu bệnh của u để có hướng điều trị rất khó vì mọi can thiệp xâm lấn đều làm tăng nguy cơ tử vong cho trẻ. Vì vậy, chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh phải gần như chính xác trước khi có quyết định điều trị phù hợp. Trong báo cáo này chúng tôi giới thiệu một số đặc điểm lâm sàng của các loại u trung thất ở trẻ em để hỗ trợ trong chẩn đoán và điều trị. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả những bệnh nhi bị u trung thất và đã có kết quả giải phẫu bệnh từ 01/01/2006 – 30/06/2008 tại bệnh viện Nhi Đồng 1 thành phố * Bộ Môn Ngọai Nhi - ĐHYD TpHCM Tác giả liên lạc: Ths.Bs Hồ Trần Bản ĐT: 0989037074 Email: hotranban@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 108 Hồ Chí Minh. Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca. KẾT QUẢ Có 51 bệnh nhi đã được chẩn đoán u trung thất tại khoa ngoại bệnh viện Nhi Đồng 1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu Tuổi Tuổi trung bình phát hiện là 65,2  56,9 tháng, sớm nhất là 0,3 tháng và trễ nhất là 184 tháng. Giới tính Có 33 (64,7%) trường hợp là nam và 18 (35,3%) trường hợp là nữ. Lý do đến khám bệnh Bảng 1: Các lý do khám bệnh Các lý do khám bệnh Tần số Tỉ lệ (%) Khó thở 22 43,1 Ho khan 12 23,5 Khò khè 6 11,7 Đau ngực 3 5,9 Sốt 2 3,9 Sự nổi gồ lên do u đẩy thành ngực hay vùng cổ 2 3,9 Nhược cơ 1 2 Hạch cổ 1 2 Yếu chi 1 2 Phát hiện tình cờ 1 2 Tổng 51 100 Nhận xét: khó thở là lý do đến khám bệnh nhiều nhất. Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến lúc nhập viện Thời gian trung bình là 2,3  1,9 tháng, sớm nhất là 0 tháng và trễ nhất là 7 tháng. Đặc điểm lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân đến nhập viện có biểu hiện triệu chứng lâm sàng là 98% và không có biểu hiện triệu chứng là 2%. Bảng 2: Các biểu hiện lâm sàng Biểu hiện lâm sàng Tần số Tỉ lệ (%) Biểu hiện lâm sàng Tần số Tỉ lệ (%) Khó thở 22 43,1 Ho khan 18 35,3 Sốt 13 25,5 Khò khè 16 31,4 Hội chứng tĩnh mạch chủ trên 12 23,5 Đau ngực 10 19,6 Da xanh 8 15,7 Giảm can 8 15,7 Hạch ngoại vi 6 11,8 Sự nổi gồ lên do u đẩy thành ngực hay vùng cổ 5 9,8 Nhược cơ 1 2 Khó nuốt 1 2 Yếu chi 1 2 Nhận xét: khó thở là triệu chứng thường gặp. BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm nghiên cứu Tuổi Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 5 tuổi 5 tháng. So với một số tác giả khác bệnh nhi của chúng tôi được phát hiện sớm hơn(3,2,13,14). Bảng 3: So sánh độ tuổi phát hiện bệnh với các tác giả khác Tác giả Tuổi Hồ Trần Bản 5 tuổi 5 tháng Tansel 7 tuổi Temes 11 tuổi Freud 5 tuổi 6 tháng José Carlos Fraga 6 tuổi 8 tháng Giới Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ (64,7% so với 33,3%). Tỉ lệ này cũng tương tự như ghi nhận của các tác giả khác(3,4,2,13,14). Bảng 4: So sánh tỉ lệ phân bố giới tính với các tác giả khác Tác giả Tần số Tỉ lệ nam (%) Hồ Trần Bản 33/51 64,7 Tansel 24/37 64,1 Temes 13/22 59 José Carlos Fraga 12/20 60 Freud 27/45 60 Grosfeld 105/196 53,6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 109 Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến lúc khám Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 2,3 tháng. Theo Freud và cộng sự, thời gian này là 1 tháng(3). Vậy thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến lúc khám trong nghiên cứu của chúng tôi trễ hơn các tác giả khác. Đặc điểm lâm sàng Bảng 5: So sánh tỉ lệ biểu hiện triệu chứng lâm sàng với các tác giả khác(6,13,14) Tác giả Tỉ lệ biểu hiện triệu chứng lâm sàng (%) Hồ Trần Bản 98 Tansel 75,7 Kennebeck 78 Shin-Ichi Takeda 53,1 So với các tác giả ngoài nước thì tỉ lệ biểu hiện triệu chứng của chúng tôi cao hơn. Qua đó, chúng tôi nhận thấy bệnh nhi thường đến khám bệnh khi đã có triệu chứng. Mặt khác, trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhi đa số ở các tỉnh (72,5%) nên thân nhân thường đưa bệnh nhi đến khám trễ. Tác giả Malcolm M., Scott J. Swanson và David J. Sugarbaker cho thấy bệnh nhân u trung thất có triệu chứng khi đến nhập viện ở người lớn là 48 – 62%, tỉ lệ biểu hiện triệu chứng ở trẻ em cao hơn 58 – 78%(13). Các dấu hiệu lâm sàng ở trẻ em ít thay đổi và phụ thuộc giữa vị trí u với cấu trúc xung quanh. Trẻ em có triệu chứng nhiều hơn; trong khi người lớn thường phát hiện nhờ chụp X – quang quy ước(9,111). Bảng 6: So sánh các biểu hiện lâm sàng với các tác giả khác(3,6,11,13) Biểu hiện lâm sàng Hồ Trần Bản Sairanen Freud Tansel Kennebeck Khó thở 43,1 25,8 53,3 } 60,7 18 – 60 Ho khan 35,3 (-) 26,7 37 – 42 Khò khè 31,4 (-) 33,3 16 – 33 Sốt 25,5 32,7 26,7 25 (-) Hội chứng tĩnh mạch chủ trên 23,5 2,5 15,5 (-) 16 Đau ngực 19,6 (-) 4,4 (-) 4 Hạch ngoại vi 11,8 (-) (-) (-) (-) Sự nổi gồ lên do u đẩy thành ngực hay vùng cổ 9,8 12 (-) (-) (-) Nhược cơ 2 (-) (-) 3,6 (-) Khó nuốt 2 (-) (-) (-) Triệu chứng về thần kinh (đau lưng, yếu chi) 2 (-) (-) 3,6 (-) (-): không có dữ liệu Khó thở Trong nghiên cứu của chúng tôi, khó thở là triệu chứng thường gặp nhất. Điều này cũng phù hợp với các báo cáo về u trung thất ở trẻ em trên thế giới(1). Hầu hết bệnh nhi vào viện với tình trạng cấp cứu với phù mặt – cổ, khó thở do chèn ép trung thất hoặc tràn dịch màng phổi lượng nhiều. Tình trạng này nói lên bệnh diễn tiến âm thầm, ác tính và bệnh nhân đến muộn do không quan tâm đến các triệu chứng thông thường khác như ho, đau ngực; được chẩn đoán sai từ tuyến trước, điều trị như các bệnh lý nội khoa hô hấp khác. Các tác giả Malcolm M., Rush V.W. ghi nhận triệu chứng hay gặp nhất ở trẻ em là: triệu chứng tim phổi, đặc biệt ho và đau ngực. Ngoài ra: nặng ngực, khó nuốt, khó thở, ho ra máu, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, viêm phổi tái đi tái lại, khàn tiếng(13,15). Khó thở: thở khò khè, tiền căn khó thở khi gắng sức có thể là dấu hiệu đường hô hấp mới bắt đầu bị chèn ép. Ở trẻ nhỏ hơn, những triệu chứng khó thở này khó nhận biết, chẳng hạn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 110 như khó thở khi nằm, thay vào đó là biểu hiện bứt rứt hay kích thích, nếu hỏi kỹ sẽ thấy khó thở do tư thế. Khi có khó thở rõ trên lâm sàng thường bệnh đã trễ. Theo Kennebeck khó thở không phải là triệu chứng thường gặp nhất ở trẻ em nhưng nó có thể diễn tiến nhanh và đe dọa mạng sống(6). Các yếu tố có thể làm tăng tình trạng nặng về hô hấp ở trẻ em do khoang lồng ngực nhỏ hơn, dự trữ phổi ít hơn và sụn khí quản mềm hơn so với người lớn. Theo Sairanen, triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào vị trí và khả năng chèn ép vùng của khối u(11). Trong nghiên cứu này, tuổi là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa thống kê. Khó thở chiếm 25,8% trong toàn mẫu nghiên cứu. Tuy nhiên, dưới 2 tuổi chiếm 45%, chủ yếu do khối u chèn ép khí – phế quản. Không có bằng chứng nào nói u đạt kích thước bao nhiêu thì sẽ gây triệu chứng. Tuy nhiên, trong một báo cáo của King(8) ghi nhận tỉ lệ của khối u trung thất so với đường kính lồng ngực ≥ 45% thì xuất hiện triệu chứng hô hấp. Ho khan và khò khè Tỉ lệ biểu hiện triệu chứng của chúng tôi không khác biệt nhiều với các tác giả khác. Nhiều nghiên cứu khác cho thấy ở trẻ em, triệu chứng khởi phát thường là khò khè hay thở rít. Không phải tất cả các trẻ có khò khè hay thở rít đều được chụp X – quang, nhưng nên lưu ý rằng đối với một số bệnh nhi, khò khè không đáp ứng thuốc dãn phế quản hay tắc nghẽn vào thì thở ra cố định có thể là do chèn ép khí quản và nên xem xét chụp X – quang khi triệu chứng kéo dài, khu trú hay kèm các dấu hiệu khác có thể là dấu hiệu của một bệnh lý ác tính “ẩn”(6). Sốt Tỉ lệ bệnh nhi có biểu hiện sốt trong nghiên cứu chúng tôi cũng tương tự với các nghiên cứu khác(3,11,13). Triệu chứng này thường do khối u chèn ép khí phế quản gây ứ đọng đàm, bội nhiễm hay do bệnh lý ác tính. Sự nổi gồ lên do u đẩy thành ngực hay vùng cổ Ít được ghi nhận bởi các tác giả nước ngoài. Trong khi tỉ lệ của chúng tôi là 9,8%. Một nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Hùng trong nước ghi nhận đây là dấu hiệu đặc trưng ở trẻ em. Theo tác giả này, hầu hết các triệu chứng lâm sàng của u trung thất trẻ em và người lớn khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Chỉ có hai dấu hiệu khác biệt giữa u trung thất trẻ em và người lớn là ho ra máu lẫn đàm và lồng ngực gồ (p < 0,05). Lồng ngực gồ gặp nhiều hơn ở trẻ em, ho ra máu lẫn đàm gặp nhiều hơn ở người lớn. Trẻ em do thể tích lồng ngực ra phía trước nhỏ, lồng ngực còn mềm nên u thường chèn ép, đẩy lồng ngực ra phía trước gây biến dạng lồng ngực. Ở người lớn, nhiều u tuy đã to nhưng bệnh nhân vẫn chịu đựng được vì các phần tử giải phẫu trong trung thất còn mềm mại, dễ di động bị u đẩy ra khỏi vị trí bình thường nhưng không bị đè ép(10). Như vậy, đây là triệu chứng khá đặc trưng ở trẻ em. Nhược cơ So với các tác giả khác, tỉ lệ biểu hiện nhược cơ của chúng tôi nhiều hơn. Nhược cơ là triệu chứng có tính chất gợi ý u tuyến ức, nên bệnh nhân đến khám vì nhược cơ thường được truy tìm u tuyến ức. Theo Kenneth A. Kesler, 30 – 65% bệnh nhân u tuyến ức được chẩn đoán nhờ biểu hiện nhược cơ(8). Nhược cơ là một rối loạn của hệ thần kinh cơ, biểu biện lâm sàng là yếu và mỏi cơ khi vận động. Trẻ em chiếm 10% trong số những bệnh nhân nhược cơ. Tuyến ức đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh của nhược cơ. Triệu chứng có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi ở trẻ em, tuy vậy 75% lớn hơn 10 tuổi. Trẻ em có mẹ bị nhược cơ có thể có triệu chứng nhược cơ do kháng thể kháng Acetylcholin truyền qua nhau. Các triệu chứng này chỉ tồn tại một thời gian ngắn, sau đó bệnh nhân hồi phục hoàn toàn. Có một dạng nhược cơ khác xảy ra ở trẻ em không bị bệnh này. Những đứa trẻ sơ sinh này, ban đầu bị yếu cơ toàn thân, nhưng sau đó chỉ bị ảnh hưởng ở các cơ vận nhãn, vốn được điều trị hiệu quả với thuốc Anticholinergic. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 111 Trong những dạng nhược cơ bẩm sinh này, không dạng nào cần phải điều trị phẫu thuật. Nhược cơ là hội chứng toàn thân thường đi kèm với u tuyến ức nhất. Biểu hiện bằng yếu cơ, nặng lên với các hoạt động có tính lặp lại. Lâm sàng cải thiện rõ sau cắt tuyến ức, dù các thông số về miễn dịch không thay đổi, bao gồm nồng độ của các kháng thể trong huyết thanh. Nhược cơ xuất hiện ở 1/3 bệnh nhân u tuyến ức. Có thể xuất hiện nhiều năm trước hay sau khi u tuyến ức phát triển. Khó nuốt Chiếm tỉ lệ 2% biểu hiện u vùng trung thất chèn ép vào thực quản, tuy nhiên triệu chứng này dễ lầm lẫn với những bệnh lý của thực quản do đó cần có những hình ảnh cận lâm sàng để xác định chẩn đoán. Hội chứng tĩnh mạch chủ trên Tỉ lệ của hội chứng này trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu trước đây(3,6,11,13). Điều này có thể do bệnh nhi trong nghiên cứu chúng tôi nhập viện trễ nên kích thước u phát triển đủ to gây chèn ép mạch máu. Mặt khác, vì độ tuổi trong nghiên cứu này thấp hơn các nghiên cứu khác trên thế giới, thể tạng trẻ Việt Nam nhỏ hơn các trẻ ở các nước phát triển nên đường kính lồng ngực trẻ em Việt Nam nhỏ hơn các nước phát triển. Do đó, cùng một khối u có kích thước tương đương thì nguy cơ chèn ép các cấu trúc giải phẫu trong lồng ngực của trẻ Việt Nam cao hơn các trẻ ở các nước phát triển. Chèn ép các cấu trúc vùng trung thất trước trên – hệ thống tĩnh mạch, khí phế quản sẽ gây các triệu chứng của hội chứng này. Hiếm khi đã chèn ép vào khí phế quản mà không ảnh hưởng đến hệ thống tĩnh mạch bởi vì cấu trúc mạch máu mềm hơn khí phế quản(6). Trong một báo cáo của Issa(4), phù mặt khu trú đến quanh ổ mắt thường là dấu hiệu sớm nhất. Triệu chứng của hội chứng tĩnh mạch chủ trên hiện diện từ 12 – 60 ngày trước khi xảy ra đợt cấp của hội chứng tĩnh mạch chủ trên. Triệu chứng về thần kinh (đau lưng, yếu chi) Chúng tôi ghi nhận là 2% (1/51) cũng phù hợp với một báo cáo của Tansel(13). Trường hợp này là một ca u nguyên bào thần kinh do u xâm lấn qua lỗ liên hợp gây chèn ép tủy sống. Theo Lewis(11), triệu chứng chèn ép tủy sống xuất hiện khoảng 4% tại thời điểm chẩn đoán u trung thất. Phần lớn những trường hợp này là u nguyên bào thần kinh, sarcôm Ewing hay lymphôm. Đau lưng hiện diện 80% ở những bệnh nhi. Nên thăm khám hệ thần kinh một cách toàn diện ở những bệnh nhi này. Chèn ép tủy kéo dài sẽ gây tổn thương thần kinh không hồi phục. KẾT LUẬN Chúng tôi ghi nhận có 4 loại u trung thất thường gặp ở trẻ em: u nguồn gốc thần kinh, lymphôm, u quái trưởng thành, u tuyến ức. Mỗi loại có một số đặc điểm riêng biệt có thể giúp ích trong điều trị và tiên lượng cho bệnh nhi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Azarow KS, Pearl RH, Zurcher R, Edwards FH, Cohen AJ (1993), “Primary mediastinal masses: a comparison of adult and pediatric populations”, J Thorac Cardiovasc Surg, 106, pp. 67 – 72. 2. Freud E, et al (2002), “Mediastinal tumors in children: a single institution experience”, Clin Pediatr, 41, pp. 219 – 223. 3. Grosfeld JL, Skinner MA (1994), “Mediastinal tumors in children: experience with 196 cases”, Ann Surg Oncol, 1, pp. 121 – 127. 4. Issa PY, et al (1983), “The superior vena caval syndrome in childhood: report of ten cases and review of the literature”, Pediatrics, 71, pp. 337 – 341. 5. Fraga JC, et al (2003), “Mediastinal tumors in children”, J Pneumol, 29 (5), pp. 253 – 257. 6. Kelly KM, Lange B (1997), “Oncologic emergencies”, Pediatr Clin N Am, 44, pp. 809 – 830. 7. Kennebeck SS (2005), “Tumors of the mediastinum”, Clin Pediatr Emerg Med, 6, pp. 156 – 164. 8. Kesler KA (2004), “Thymoma: current medical and surgical management”, Semin Neurol, 24 (1), pp. 63 – 73. 9. King RM, et al (1982), “Primary mediastinal tumors in children”, J Pediatr Surg, 17, pp. 512 – 520. 10. Lau LCh, Davis RD (2004), “The mediastinum”, Sabiston textbook of surgery, 1, 17th Ed, W.B. Sauder Co., Philadelphia, pp. 1738 – 1759. 11. Lewis DW, et al (1986), “Incidence, presentation and outcome of spinal cord disease in children with systemic cancer”, Pediatrics, 78, pp. 438 – 442. 12. Maguire WM (1993), “Mechanical complication of cancer”, Emeg Med Clin North Am, 11, pp. 421 – 430. 13. Malcolm M, Decamp M (1996), “Mediastinum”, Glenn’s thoracic and cardiovascular surgery, 6th Ed, pp. 643 – 664. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 112 14. Phạm Văn Hùng (1998), “So sánh u trung thất trẻ em với u trung thất người lớn về đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học”, Ngoại khoa, 3, tr. 9 – 11. 15. Rusch VW, Ginspert J (1999), “Mediastinum”, P. of Surg., 7th Ed, S.I. Schwartz, N.Y, pp. 770 – 784. 16. Sairanen H, Leijala M, Louhimo I (1987), “Primary mediastinal tumors in children”, Eur J Cardiothorac Surg, 1, pp. 148 – 151. 17. Takeda S, et al (2003), “Clinical spectrum of primary mediastinal tumors: a comparision of adult and pediatric populations at a single Japanese institution”, J Surg Oncol, 83, pp. 24 – 30. 18. Tansel T, et al (2006), “Childhood mediastinal masses in infants and children”, Turk J Pediatr, 48, pp. 8 – 12. 19. Temes R, et al (2000), “Primary mediastinal malignancies in children: report of 22 patients and comparison to 197 adults”, Oncologist, pp. 179 – 184.