Nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên động mạch chày trước trong tạo hình chi dưới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 335 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH CHÀY TRƯỚC TRONG TẠO HÌNH CHI DƯỚI Lê Xuân Giang*, Vũ Quang Vinh**, Trần Vân Anh** TÓM TẮT Mở đầu: Vạt da tại chỗ có cuống mạch xuyên chày trước cho phép che phủ những tổn khuyết phần mềm ở cẳng chân hiệu quả, với tổn thương nhỏ nhất vùng cho vạt mà không cần phải nối vi phẫu. Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm xác định vùng đáng tin cậy của mạch xuyên chày trước. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Với 20 tiêu bản xác cẳng chân (trong đó 06 tiêu bản xác tươi và 14 tiêu bản xác ướp formalin) được tiêm thuốc xanh methylen và barium sulfate vào động mạch khoeo. Sau 24 giờ để thuốc đông vón trong lòng mạch rồi bắt đầu phẫu tích và ghi nhận số lượng, vị trí, đường kính, chiều dài và đường đi của các nhánh xuyên chày trước. Kết quả: Số lượng cuống mạch xuyên (đường kính trên 0,5mm) có nguyên tủy từ động mạch chày trước đến và nuôi da mặt ngoài cẳng chân khoảng là 5,65 ± 1,09 nhánh xuyên, với đường kính trung bình của cuống vạt là 0,75 ± 0,26 mm và chiều dài trung bình của cuống vạt là 4,26 ± 1,03 cm. Kết luận: Các nhánh xuyên chày trước tin cậy có thể được tìm thấy trên đường chuẩn đích của động mạch chày trước, điều này giúp ích cho việc thiết kế vạt da có cuống mạch nuôi nhánh xuyên chày trước. Từ khóa: Động mạch xuyên chày trước, vạt da nhánh xuyên, đảo da có cuống, che phủ khuyết hổng phần mềm chi dưới. ABSTRACT ANATOMIC STUDY OF ANTERIOR TIBIALIS ARTERY PERFORAOR FOR RECONSTRUCTION OF LOWER LIM DEFECTS Le Xuan Giang, Vu Quang Vinh, Tran Van Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 335-339 Background: Anterior Tibial Artery Pedicled Perforator flaps in the lower leg enable reconstruction of a variety of local defects without microvascular anastomoses and with minimal donor-site morbidity. This study determined the reliable locations of the lower leg perforators. Methods: In twenty lower limbs harvested from ten cadavers were used. Intra-arterial injection of a barium sulfate/ methylen blue mixture were performed. After twenty hours, dissection in the suprafascial plane; perforators with a diameter greater than 0.5 mm were located with respect to a line between the tips of the medial and lateral malleoli. Results: Perforators were located in discrete intermuscular septa. there are 5.65 ± 1.09 cutaneous perforators from tibialis artery, with average extrnal dimension 0.75 ± 0.26 mm and average length 4.26 ± 1.03 cm. Conclusions: Reliable perforators from the anterior tibial can be found on lower lim within intermuscular septa. This may aid in the design of pedicled perforator flaps of the lower leg. Keywords: Anterior Tibial Artery perforator, Perforator flaps, island flap. * Khoa Bỏng – Phẫu Thuật Tạo Hình, Bệnh Viện Chợ Rẫy ** Khoa Phẫu Thuật Tạo Hình - Thẫm Mỹ, Viện Bỏng Quốc Gia Tác giả liên lạc: Ths Bs. Lê Xuân Giang ĐT: 0838554137 Email: gianglx@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 336 ĐẶT VẤN ĐỀ - Vạt da tại chỗ có cuống mạch xuyên chày trước cho phép che phủ những tổn khuyết phần mềm ở cẳng chân hiệu quả, với tổn thương nhỏ nhất vùng cho vạt mà không cần phải nối vi phẫu(7). - Vạt được thiết kế dựa trên điểm xoay là điểm ra da của động mạch xuyên, được xác định bằng siêu âm cầm tay dò tìm dọc theo đường chuẩn đích của động mạch chày trước (là đường nối hỏm mác với trung điểm trước của hai mắt cá). - Để tìm hiểu thêm về giải phẫu cuống vạt này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu phẫu tích trên xác tươi người Việt Nam nhằm đưa ra thông số riêng cho người Việt giúp các phẫu thuật viên thuận lợi hơn khi lấy vạt. Mục đích nghiên cứu Tìm hiểu đặc điểm giải phẫu cuống mạch của vạt da nhánh xuyên ĐM chày trước để phục vụ cho lâm sàng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là các xác cẳng chân còn nguyên vẹn về vùng giải phẫu cẳng chân. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Trên 20 tiêu bản xác cẳng chân (gồm 14 tiêu bản xác ướp, 6 tiêu bản xác tươi), được tiêm thuốc xanh methylen và barium sulfate vào động mạch chày trước. Phẫu tích mô tả các nhánh xuyên. Các chỉ số ghi nhận Số lượng, vị trí , đường kính, chiều dài của các nhánh xuyên. Dụng cụ - Dụng cụ phẫu thuật thông thường, kính lúp. - Thuốc Barium sulphat, thuốc xanh methylen, thước đo. Kĩ thuật phẫu tích Xác định vùng khảo sát, bộc lộ động mạch chày trước xác định các nhánh xuyên. KẾT QUẢ Số lượng mạch nhánh xuyên chày trước Bảng 1. Số lượng nhánh xuyên chày trước của cẳng chân Số nhánh xuyên chày trước 4 nhánh 5 nhánh 6 nhánh 7 nhánh 8 nhánh Tổng Số Số tiêu bản 3 6 7 3 1 20 Tỉ lệ % 15 30 35 15 5 100% - Chúng tôi bắt gặp từ 5 – 7 nhánh xuyên chày trước trên một cẳng chân chiếm tỉ lệ cao 80% (có 16/20 trường hợp). Vị trí mạch nhánh xuyên chày trước Bảng 2. Số lượng nhánh xuyên chày trước trên từng khu vực Số nhánh xuyên trên từng khu vực 1 2 3 Số tiêu bản 1/3 T 6 6 8 1/3 G 3 13 4 1/3 D 13 4 3 - Ở 1/3 trên cẳng chân, bắt gặp 2 đến 3 nhánh xuyên chiếm tỉ lệ cao là 70% (14/20 trường hợp). - Ở 1/3 giữa cẳng chân, bắt gặp từ 2 đến 3 nhánh xuyên chiếm tỉ lệ là 85% (17/20 trường hợp). - Ở 1/3 dưới cẳng chân, bắt gặp 2 đến 3 nhánh xuyên chiếm tỉ lệ là 35% (7/20 trường hợp). Chiều dài của các nhánh xuyên chày trước Bảng 3 Chiều dài của các nhánh xuyên chày trước: Chiều dài mạch xuyên Dài nhất Ngắn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn (cm) 6.0 2.0 4,26 ± 1,03 - Nhánh xuyên dài nhất là 6,0 cm, ngắn nhất là 2,0 cm, độ dài trung bình là 4,26 cm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 337 Chiều dài của nhánh xuyên chày trước theo vị trí phân bố Bảng 4 Chiều dài của các nhánh xuyên chày trước ở từng khoảng 1/3: Chiều dài mạch xuyên (cm) Dài nhất Ngắn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn 1/3 Trên cẳng chân 6,0 3,2 4,67 ± 1,03 1/3 Giữa cẳng chân 5,8 3,7 4,77 ± 0,57 1/3 Dưới cẳng chân 4,1 2,0 2,97 ± 0,57 Chiều dài trung bình nhánh xuyên dài nhất 4,77 cm là ở 1/3 giữa cẳng chân, và ngắn nhất ở 1/3 dưới cẳng chân là 2,97cm. Kích thước của các nhánh xuyên chày trước Bảng 5 Kích thước của các nhánh xuyên chày trước Đường kính mạch xuyên chày trước (mm) Lớn nhất Nhỏ nhất Trung bình Độ lệch chuẩn 1,5 0,50 0,79 ± 0,26 Đường kính ngoài trung bình là 0,79±0,26mm Kích thước của các nhánh xuyên chày trước theo vị trí phân bố Bảng 6 Kích thước của các nhánh xuyên theo vị trí phân bố Kích thước mạch xuyên (mm) Lớn nhất Nhỏ nhất Trung bình Độ lệch chuẩn 1/3 Trên cẳng chân 1,5 0,5 0,9 ± 0,37 1/3 Giữa cẳng chân 1,5 0.5 0,8 ± 0,26 1/3 Dưới cẳng chân 1,2 0,5 0,7 ± 0,21 Khi khảo sát mạch xuyên chày trước của cẳng chân đi từ trên xuống dưới, đường kính nhánh xuyên có khuynh hướng càng nhỏ dần khi càng ra xa đầu chi. Đường đi của các nhánh xuyên trong vách Bảng 7 Đường đi của các nhánh xuyên Vách 1 Vách 2 Vách 3 Tổng Số nhánh xuyên 32 44 37 113 Tỉ lệ 28,32 38,94 32,74 100% Trong đó: Vách 1: vách giữa cơ chày trước và xương chày Vách 2: vách giữa cơ chày trước và cơ duỗi các ngón dài Vách 3: vách giữa cơ duỗi các ngón dài và cơ mác bên Bảng 7 cho thấy các nhánh xuyên đi trong các vách có tỉ lệ gần tương đương nhau. Kết quả chụp X quang vạt da mặt ngoài cẳng chân có bơm thuốc cản quang Hình ảnh cho thấy mạng mạch nối thông giữa các nhánh xuyên rất phong phú, điều đó chứng tỏ độ tin cậy trong thiết kế vạt. Hình 1. Hình ảnh nối thông phong phú giữa các nhánh xuyên chày trước trên phim X quang Hình 2. Hình ảnh thuốc xanh methylen lan tỏa trong mạng mạch dưới da sau khi được bơm vào động mạch chày trước BÀN LUẬN Đặc điểm giải phẫu tích vạt trên xác Số lượng mạch xuyên cấp máu cho vạt Theo tác giả Schaverien M, Saint-Cyr, M (8) có từ 9,9 ± 4,4 nhánh xuyên. Theo Whetzel và cộng sự (10) có từ 6 - 14 nhánh xuyên cung cấp máu cho vạt da cân vùng này. Trong nghiên cứu của chúng tôi là khoảng 5,65 ± 1,09 nhánh xuyên trên một cẳng chân người Việt Nam. (bảng 1). Như vậy, có sự khác biệt đáng kể, số lượng nhánh xuyên chày trước của chúng tôi có phần ít hơn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 338 Chiều dài của nhánh xuyên động mạch chày trước Theo Morris S và cộng sự (6), các nhánh xuyên chi dưới có chiều dài trung bình là 33 mm. Ở nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3) các nhánh xuyên chày trước có chiều dài trung bình là = 4,26 ± 1,03cm. Chiều dài trung bình nhánh xuyên động mạch chày trước ở 1/3 trên cẳng chân là = 4,67 ± 1,03 cm, ở 1/3 giữa cẳng chân là = 4,77 ± 0,55 cm, ở 1/3 dưới cẳng chân là = 2,39 ± 0,57 cm. Như vậy, nhánh xuyên trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với các tác giả khác. Đường kính mạch xuyên động mạch chày trước Theo Morris S và cộng sự (6) các nhánh xuyên chi dưới có đường kính trung bình là 0,7 mm Trong nghiên cứu của chúng tôi, các nhánh xuyên của động mạch chày trước có đường kính trung bình là = 0,79 ± 0,26 mm. Trong đó ở 1/3 trên cẳng chân là = 0,9 ± 0.37 mm, ở 1/3 giữa cẳng chân là = 0,8 ± 0,26 mm, ở 1/3 dưới cẳng chân là = 0,7 ± 0,21 mm. Như vậy không có sự khác biệt giữa kết quả của chúng tôi với kết quả của các tác giả khác. Qua đó có thể thấy rằng sự cấp máu cho vạt da nhánh xuyên chày trước được thiết kế ở 2/3 trên cẳng chân tốt hơn là ở 1/3 dưới cẳng chân. Đường đi của các nhánh xuyên chày trước Theo nghiên cứu của Schaverien M, Saint- Cyr, M (9) và Whetzel và cộng sự. (10). Ngay khi tách ra khỏi động mạch chày trước các nhánh xuyên này đi trong các vách giải phẫu: vách giữa xương chày và cơ chày trước, vách giữa cơ chày trước và cơ duỗi các ngón chân dài, vách giữa cơ duỗi các ngón chân dài và cơ mác bên. Hướng đi của các nhánh xuyên gần như vuông góc với bề mặt da, sau đó chúng hoà vào mạng mạch máu dưới da để nuôi da. Trong nghiên cứu của chúng tôi các nhánh xuyên này đi trong vách gian cơ để lên da. Có 28,3 % nhánh xuyên đi trong vách giữa xương chày trước và cơ chày, 38,9% nhánh xuyên đi trong vách giữa cơ chày trước và cơ duỗi các ngón chân dài, 32,7% nhánh xuyên đi trong vách giữa cơ duỗi các ngón chân dài và cơ mác bên. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trên. Khả năng nối thông giữa các nhánh xuyên chày trước Hình ảnh trên phim X quang và hình ảnh ngấm màu xanh trên da cẳng chân tại các vùng giao thoa của các nhánh xuyên cho thấy có sự phong phú của mạng mạch nuôi vạt và sự nối thông giữa các nhánh xuyên này. (Hình: 3.1 và 3.2) KẾT LUẬN Nghiên cứu giải phẫu của vạt da nhánh xuyên chày trước Qua nghiên cứu về giải phẫu các mạch xuyên của động mạch chày trước được tiến hành trên 20 tiêu bản xác cẳng chân của người Việt Nam trưởng thành, (gồm 14 tiêu bản cẳng chân được bảo quản bằng dung dịch Formalin 30% và 06 tiêu bản cẳng chân tươi đông lạnh), cho phép chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: Các nhánh xuyên động mạch chày trước nằm rải rác dọc theo đường nối từ hõm mác trên với trung điểm phía trước của đoạn nối 2 mắt cá. Có trung bình 5,65 ± 1,09 nhánh xuyên (đường kính lớn hơn 0,5 mm) trên một cẳng chân, có chiều dài trung bình 4,26 ± 1,03 cm và đường kính ngoài trung bình là 0,75 ± 0,26 mm. Ở 1/3 trên cẳng chân có trung bình 2,1 ± 0,79 nhánh xuyên động mạch chày trước với chiều dài và đường kính trung bình lần lượt là 4,67 ± 1,03cm và 0,9 ± 0,37mm. Ở 1/3 giữa cẳng chân có trung bình 2,05 ± 0,76 nhánh xuyên động mạch chày trước với chiều dài và đường kính trung bình lần lượt là 4,77 ± 0,57cm và 0,8 ± 0,26mm. Ở 1/3 dưới cẳng chân có trung bình 1,5 ± 0,76 nhánh xuyên động mạch chày trước với chiều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 339 dài và đường kính trung bình lần lượt là 2,9 ± 0,57cm và 0,7 ± 0,21mm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chen CY, Hsieh CH, Kuo YR, Jeng FS (2005): “An Anterolateral Thigh Perforator Flap from the Ipsilateral Thigh for Soft-Tissue Reconstruction around the Knee”, Plastic and Reconstructive Surgery, 120 (2), PP. 470 - 473. 2. Cormack GC, Lamberty BGH (1986), “Arterial anatomy of skin flaps”, Churchill livingstone. 3. Heymans O, Verhelle N, Peters S (2002). “The Medial Adiposofascial Flap of the Leg: Anatomical Basis and Clinical Applications” the Belgian Plastic Surgeons Meeting, in Spa, Belgium, November of 2001; and at the GAM, in Collioure, France, April of 2002. 4. Hong G, Steffens K, Wang FB (1989), “Reconstruction of the lower leg and foot with the reverse pedicled posterior tibial fasciocutaneous flap”, Br. J. Plast. Surg., 42. pp 512. 5. Kim JT (2004) “New nomenclature concept of perforator flap” see front matter Q 2005 The British Association of Plastic Surgeons. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved doi:10.1016/j.bjps.12.009 6. Morris S, Tang M, Geddes CR (2006): “Vascular anatomical basis of perforator skin flaps”, Cirugia Plastica Ibero-Latinoamericana, 4, pp. 1 - 5. 7. Rad AN, Christy MR (2010). The Anterior Tibialis Artery Perforator (ATAP) Flap for Traumatic Knee and Patella Defects: clinical cases and antomic study”. Ann Plast Surgery. Feb; 64(2):210-6. 8. Saint-Cyr M, Schaverien MV, Rohrich RJ (2009): “Perforator Flaps: History, Controversies, Physiology, Anatomy, and Use in Reconstruction”, Plast. Reconstr. Surg, pp. 123 - 132e. 9. Schaverien M, Saint-Cyr M. (2008). Perforators of the lower leg: analysis of perforator locations and clinical application for pedicled perforator flaps. Plast Reconstr Surg.;122:161–170 10. Whetzel TP, Barnard MA, Stokes RB (1997). Arterial fasciocutaneous vascular territories of the lower leg. Plast. Reconstr. Surg. 100: 1172. Ngày nhận bài: 16/02/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 08/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014