Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn - bìu: Hiệu quả điều trị trong hiếm muộn nam

43 VI PHẪU THUẬT CỘT TĨNH MẠCH TINH GIÃN HAI BÊN NGẢ BẸN - BÌU: HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TRONG HIẾM MUỘN NAM Nguyễn Thành Như 1, Trần Chung Thủy 1, Mai Bá Tiến Dũng 1 Tóm tắt Mở ñầu: Giãn tĩnh mạch tinh là một bệnh lý hay gặp trong hiếm muộn nam. Phẫu thuật cắt cột tĩnh mạch tinh giãn giúp bệnh nhân có thể có con. Mục tiêu: khảo sát hiệu quả của vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn - bìu trong ñiều trị hiếm muộn nam. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng tiền cứu mô tả. Đối tượng là những bệnh nhân ñiều trị hiếm muộn tại khoa Nam học, bệnh viện Bình Dân, có tinh dịch ñồ dạng nhược - quái tinh hay thiểu - nhược - quái tinh và có giãn tĩnh mạch tinh, từ 1/2008 ñến 12/2008. Tinh dịch ñồ ñược thực hiện sau mổ 3 tháng và 6 tháng. Sự có thai tự nhiên ñược ghi nhận. Kết quả: 103 bệnh nhân ñã ñược phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 32,34 ± 6,30. 100% trường hợp giãn tĩnh mạch tinh hai bên. 01 trường hợp (0,97%) tụ máu bìu ñược mổ dẫn lưu. 03 trường hợp (2,91%) nhiễm trùng nhẹ vết mồ bìu. Không ghi nhận teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc và giãn tĩnh mạch tinh tái phát. 62% trường hợp có mật ñộ tinh trùng tăng và 51% trường hợp có tỉ lệ tinh trùng di ñộng nhanh tăng, sau phẫu thuật 6 tháng (p=0,0095). 33 trường hợp (33/103 = 32,04%) có thai tự nhiên sau phẫu thuật 6 tháng và 32 trường hợp sinh con ñủ tháng (32/103 = 31,07%). Kết luận: Hiếm muộn nam do giãn tĩnh mạch tinh có thể ñược ñiều trị hiệu quả bằng vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn – bìu. Từ khóa: giãn tĩnh mạch tinh, hiếm muộn nam, vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn. BILATERAL SCROTO-INGUINAL MICROSCOPIC VARICOCELECTOMY: EFFICACY IN MALE INFERTILITY TREATMENT Summary Introduction: Varicocele is one of common diseases caused male infertility. Varicocelectomy helps couples to have children. Objective: evaluation of the efficacy of bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy for male infertility treatment. Materials and Methods: A prospective clinical descriptive study of the patients admitted at Department of Andrology, Binh Dan hospital for infertility with astheno-teratospermia or oligo- astheno-teratospermia, and varicocele, between 2008 January and 2008 December. Spermiograms were done at 3 and 6 months postoperatively. Pregnancies were noted. Results: 103 patients underwent varicocelectomy. Mean age was 32.34 ± 6.30. 100% patients had bilateral varicocele. 01 patient (0.97%) had scrotal hematoma required drainage. 03 patients (2.91%) had mild scrotal wound infection. Postoperative testicular atrophy, hydrocele and recurrent varicocele were not identified. 62% cases presented improvement of sperm density, and 51% cases had rapid sperm motility improved after 6 months (p=0.0095). After 6 months, 33 cases (33/103 = 32.04%) had natural pregnancies and 32 patient wives (32/103 = 31.07%) delivered in-term babies. Conclusion: Male infertility caused by varicocele can be efficiently treatted by bilateral scroto- inguinal microscopic varicocelectomy. Key-words: male infertility, microscopic varicocelectomy, varicocele. MỞ ĐẦU Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) là tình trạng phình trướng của ñám rối tĩnh mạch dây leo thuộc các tĩnh mạch trong thừng tinh. Bệnh gặp trong khoảng 15 % nam giới. Trong nam giới bị hiếm muộn 1 Khoa Nam học, bệnh viện Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh. Địa chỉ liên hệ: TS Nguyễn Thành Như, ĐT: 0903698912, Email: bsnamkhoa@gmail.com 44 thì bệnh gặp trong khoảng 35 % bệnh nhân hiếm muộn nguyên phát và 75 – 81 % bệnh nhân hiếm muộn thứ phát 10 . Phẫu thuật cắt cột tĩnh mạch tinh (TMT) giãn giúp cải thiện tinh dịch ñồ trong 60-80% trường hợp 2)9)10)12). Tại Việt Nam, theo hiểu biết của chúng tôi, phẫu thuật ñiều trị GTMT ñã ñược báo cáo 1)12), nhưng chưa có báo cáo nào liên quan tới hiệu quả của vi phẫu thuật trong ñiều trị bệnh lý này. Do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát hiệu quả của vi phẫu thuật cột TMT giãn trong ñiều trị hiếm muộn nam, cũng như sự an toàn và khả thi của vi phẫu thuật cột TMT giãn hai bên ngả bẹn - bìu. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên cứu lâm sàng tiền cứu mô tả. Đối tượng là những bệnh nhân ñiều trị hiếm muộn tại khoa Nam học, bệnh viện Bình Dân, có tinh dịch ñồ dạng nhược - quái tinh hay thiểu - nhược - quái tinh và có GTMT, ñược xác ñịnh qua khám lâm sàng, trong thời gian từ tháng 1 năm 2008 ñến tháng 12 năm 2008. Bệnh nhân ñược theo dõi sau mổ 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Các biến chứng như tụ máu, tràn dịch tinh mạc, teo tinh hoàn ñược ghi nhận. Tinh dịch ñồ ñược thực hiện sau mổ 3 tháng và 6 tháng. Sự có thai tự nhiên, sảy thai tự nhiên và sinh con ñủ tháng ñược ghi nhận. Kỹ thuật mổ 9)10) : bệnh nhân nằm thẳng, ngửa. Tê tủy sống. Rạch da bẹn theo nếp da, trên lằn bẹn một khoát ngón tay, cách củ mu 2 cm, ñi chếch lên, ra ngoài. Rạch mở cân cơ chéo ngoài theo hướng sợi cân. Thừng tinh ñược bóc tách bằng kẹp xà mâu, kéo lên nhờ một dây nhựa (penrose). Thần kinh chậu bẹn và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục-ñùi ñược bóc tách rời khỏi thừng tinh. Bao xơ tinh ngoài và tinh trong lần lượt ñược rạch mở. Với kính lúp phóng ñại x3.0, các ñộng mạch tinh và bạch mạch ñược bóc tách khỏi các TMT trong và ngoài (giãn hay không giãn), và các TMT nầy lần lượt ñược cột bằng chỉ silk không tan 3.0. Ống dẫn tinh và cuống mạch máu ñi kèm ñược bảo toàn (hình 1). Đóng cân cơ chéo lớn, cân - mỡ dưới da và da từng lớp bằng chỉ thích hợp. Nguyễn Thành Như ñề xuất kỹ thuật cột TMT hai bên ngả bẹn – bìu như sau 16): - Cột TMT chứ không cắt – cột. - Tiến hành cả hai bên thừng tinh, cả hai bên bẹn. - Rạch da ñường giữa bìu, lần lượt mở từng bên bìu, mở bao tinh mạc mỗi bên. Tiến hành thám sát tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh trong bìu. Nếu có giãn tĩnh mạch bìu thì sẽ tiến hành cột các tĩnh mạch này (hình 2). KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 1 năm 2008 ñến tháng 12 năm 2008, 103 bệnh nhân hiếm muộn ñã ñược phẫu thuật cột TMT giãn. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 32,34 ± 6,30 (23-45). 100% bệnh nhân theo dõi ñược sau mổ về thai kỳ (qua ñiện thoại và khám trực tiếp). Số bệnh nhân ñến tái khám và có thực hiện tinh dịch ñồ sau mổ 1, 3 và 6 tháng lần lượt là 90, 73 và 54 trường hợp. 1 2 3 4 Hình 1. Các thành phần của thừng tinh. 1. Tĩnh mạch tinh ngoài. 2. Ống dẫn tinh và bó mạch ống dẫn tinh. 3. Các tĩnh mạch tinh trong giãn to ñã cột. 4. Động mạch tinh trong. 1 2 3 4 Hình 2. Tĩnh mạch bìu. Tĩnh mạch bìu 45 Tính khả thi và an toàn của kỹ thuật mổ 100% trường hợp GTMT hai bên bẹn và bìu. Thời gian phẫu thuật trung bình là 45 phút. Động mạch tinh trong, ñộng mạch tinh ngoài, bạch mạch, ống dẫn tinh, bó mạch ống dẫn tinh, thần kinh chậu bẹn và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục-ñùi ñều nhìn thấy ñược dưới kính lúp x3.0 và ñược cô lập dễ dàng trong quá trình cột TMT. 01 trường hợp (0,97%) tụ máu b2ìu ñược ñiều trị mổ dẫn lưu bìu. 03 trường hợp (2,91%) nhiễm trùng nhẹ vết mồ bìu ñược ñiều trị kháng sinh. Không ghi nhận teo tinh hoàn do tổn thương ñộng mạch, tràn dịch tinh mạc và GTMT tái phát. Hiệu quả của phẫu thuật Tinh dịch ñồ 62% trường hợp có mật ñộ tinh trùng tăng và 51% trường hợp có tỉ lệ tinh trùng di ñộng nhanh tăng sau phẫu thuật 6 tháng. Bảng 1. Sự thay ñổi của mật ñộ tinh trùng trung bình sau mổ. Mật ñộ tinh trùng (triệu tinh trùng/ml) Trước mổ 29,73 ± 1,90 Sau mổ 3 tháng 31,74 ± 3,76 Sau mổ 6 tháng 35,17 ± 3,57 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa mật ñộ tinh trùng trung bình trước và sau mổ 3 và 6 tháng, ñộ tin cậy 95%, phép kiểm t từng ñôi. Bảng 2. Sự thay ñổi của tỉ lệ tinh trùng di ñộng nhanh trung bình sau mổ. Tỉ lệ tinh trùng di ñộng nhanh (%) Trước mổ 1,67 ± 0,25 Sau mổ 3 tháng 2,71 ± 0,55 Sau mổ 6 tháng 4,47 ± 1,76 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa tỉ lệ tinh trùng di ñộng nhanh trung bình trước và sau mổ 3 tháng, và có ý nghĩa thống kê giữa trước và sau mổ 6 tháng, ñộ tin cậy 95%, phép kiểm t từng ñôi (p=0,0095). Có thai 33 trường hợp (33/103 = 32,04%) có thai tự nhiên sau phẫu thuật 6 tháng. 32 trường hợp sinh con ñủ tháng (32/103 = 31,07%), do có 01 trường hợp thai chết lưu. BÀN LUẬN Kỹ thuật mổ Cột tĩnh mạch tinh giãn ngả bẹn ngoài việc dễ thực hiện cột TMT trong (tức là TMT chính danh), còn có thể bộc lộ và cột TMT ngoài và tĩnh mạch dây chằng bìu là những yếu tố có thể gây tái phát tình trạng GTMT nếu chỉ cột TMT trong. Wosnitzer và Roth là những người tiên phong trong sử dụng vi phẫu thuật vào cột TMT giãn22). Sự phóng ñại hình ảnh trong kỹ thuật vi phẫu giúp nhận biết và bảo tồn ñộng mạch tinh và hệ bạch mạch quanh bó mạch tinh, cột hết ñược các TMT nhỏ nên có thể tránh ñược các biến chứng teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc sau mổ và tăng tỉ lệ thành công. Còn với so sánh giữa mổ hở ngả bẹn có dùng hoặc không dùng vi phẫu, thì vi phẫu sẽ làm giảm ñáng kể tỉ lệ tái phát còn 1 – 2% so với 9 – 16% nếu không dùng vi phẫu 4)5)11)15)21) . 46 Bảng 3. Ưu nhược ñiểm của các phương pháp ñiều trị GTMT theo Goldstein 10 Phương pháp Bảo tồn ñộng mạch Tràn dịch tinh mạch GTMT tồn tại hay tái phát Khả năng bị biến chứng nặng Sau phúc mạc Không 7% 15 – 25% Không Mổ hở ngả bẹn Không 3 – 30% 5 – 15% Không Nội soi ổ bụng Có 12% 5 – 15% Có X quang can thiệp Có 0% 15 – 25% Có Vi phẫu ngả bẹn hay dưới bẹn Có 0% 1% Không Vi phẫu thuật với kính lúp có ñộ phóng ñại x3.0 ñược ghi nhận có hiệu quả tương ñương kính hiển vi phẫu thuật vì chỉ cần bóc tách các mạch máu trong thừng tinh chứ không cần khâu nối 11)15) . Để cột tĩnh mạch bìu, Goldstein ñẩy tinh hoàn từ bìu lên ñường mổ bẹn 10). Tuy nhiên, ñẩy tinh hoàn qua lỗ bẹn nông không phải lúc nào cũng thực hiện ñược. Chúng tôi chọn ñường rạch mở giữa bìu, vừa ñể thám sát các thành phần khác của bìu, vừa dễ dàng cột tĩnh mạch bìu. Gần ñây, ngày càng có nhiều tác giả ghi nhận GTMT là bệnh lý hai bên thừng tinh: 80,7% theo Gat 8), 77,5% theo Trussel 20). Chúng tôi cũng ghi nhận tương tự, 96,5% 16). Do vậy, chúng tôi ñề xuất phẫu thuật cột TMT giãn tiến hành cả hai bên thừng tinh, tinh hoàn bằng ba ñường mổ: hai bên bẹn và giữa bìu. Tỉ lệ tái phát sau 6 tháng là 0% và không có biến chứng teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc, nói lên tính an toàn của phẫu thuật này. Tuy nhiên, ñường mổ bìu có thể gây biến chứng tụ máu bìu (0,97%) và nhiễm trùng vết mổ (2,91%) nên việc cầm máu bìu kỹ lưỡng khi mổ và săn sóc vết mổ bìu cần ñược chú ý hơn ñường mổ bẹn. Hiệu quả ñiều trị hiếm muộn nam Trong nghiên cứu này, các khảo sát về mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân, tuổi vợ, loại hiếm muộn nguyên phát hay thứ phát, thời gian bị hiếm muộn, mức ñộ GTMT, thể tích tinh hoàn và các bệnh lý khác ñi kèm với sự cải thiện tinh dịch ñồ và có thai không ñược ñặt ra. Ngoài ra, tuy thời gian theo dõi ngắn (6 tháng) nhưng tỉ lệ tinh dịch ñồ có cải thiện là 51%. Theo tổng kết của Pryor 18), 66% (51-78%) bệnh nhân có tinh dịch ñồ cải thiện (mật ñộ, ñộ di ñộng của tinh trùng) sau mổ cột TMT giãn, với tỉ lệ có thai tự nhiên là 43% (24-53%). Goldstein cũng ghi nhận tỉ lệ có thai tự nhiên là 43% sau mổ 1 năm và 69% sau mổ 2 năm 10). Các tác giả khác (bảng 4) trong các nghiên cứu gần ñây, cũng cho thấy tỉ lệ có thai tự nhiên tương tự 6)7)13)14)17)19) . Đặc biệt, Libman14) ghi nhận tỉ lệ có thai tự nhiên ñối với những trường hợp cột TMT giãn hai bên là 49%, so với nhóm bệnh nhân cột TMT giãn một bên là 36%. Tỉ lệ có thai tự nhiên trong nghiên cứu này là 32,04% với thời gian theo dõi là 6 tháng. Tỉ lệ này có lẽ sẽ tăng thêm khi theo dõi 1-2 năm sau mổ. Tỉ lệ hư thai rất thấp, với tỉ lệ sanh con ñủ tháng là 96,97%. Các kết quả này chứng tỏ hiệu quả cao của phẫu thuật cột TMT giãn trong hiếm muộn nam. Do vậy, khuyến cáo của Hội Tiết niệu Hoa kỳ và Hội Sinh sản Hoa kỳ là phẫu thuật ñiều trị GTMT nên ñược chọn lựa ñầu tiên khi người chồng bị hiếm muộn có GTMT 3). Bảng 4: Tỉ lệ có thai tự nhiên sau mổ cột TMT giãn. 47 Nghiên cứu Năm Số BN Có thai (%) Donkol 2007 107 25 Al-Kandari 2007 120 33 Ramasamy 2006 94 50 Libman 2006 258 41 Orhan 2005 147 38 Cayan 2002 445 37 Chúng tôi 2008 103 32 KẾT LUẬN Yêu cầu của phẫu thuật cột TMT giãn trong hiếm muộn nam là cột hết TMT giãn (không ñể GTMT tồn tại hay tái phát), cải thiện chất lượng tinh dịch ñồ và tăng tỉ lệ có thai, không làm hư hại ñộng mạch tinh, bạch mạch và thần kinh. Do ñó, vi phẫu thuật cột TMT giãn ngả bẹn – bìu ñáp ứng ñầy ñủ các yêu cầu trên. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1) Nguyễn Văn Ân, Nguyễn Thành Như, Đào Quang Oánh, Vũ Lê Chuyên. Bước ñầu áp dụng kỹ thuật cắt cột tĩnh mạch tinh giãn qua ngả nội soi ổ bụng ñể ñiều trị bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh. Hội nghị ngoại khoa, trường Đại Học Y Khoa Hà Nội, Hà Nội, 11/2002. 2) Arvis G. Varicocele et infertilite. Dans: Progres en urologie (Guide pratique de l’infertilite masculine), Paris, 1993, 40-52 3) AUA and ASRM. Report on varicocele and infertility. April, 2001 4) Beck EM, Schlegel PN, Goldstein M. Intraoperative varicocele anatomy: a macroscopic and microscopic study. J Urol (1992); 148:1190-94 5) Cayan S, Kadioglu TC, Tefekli A, Kadioglu A, Tellaloglu S. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology (2000); 55: 750-754. 6) Cayan S, Erdemir F, Ozbey I, et al. Can varicocelectomy significantly change the way couples use assisted reproductive technologies? J Urol 2002;167:1749–52. 7) Donkol R, Salem T. Paternity after varicocelectomy:preoperative sonographic parameters of success. J Ultrasound Med 2007;26:593–9. 8) Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z, Bellenky A, Gornish M. Varicocele: a bilateral disease. Fert Steril 2004;81:424-9 9) Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, Dwosh J, Gnecco C: Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol (1992); 148: 1808-1811. 10) Goldstein M: Surgical management of male infertility and other scrotal disorder. In Walsh PC et al Eds, Campbell’s Urology, W.B Saunders (2002): 1532-1587. 11) Hsieh ML, Chang PL, Huang ST, Wang TM, Tsui KH. Loupe-assisted high inguinal varicocelectomy for sub- fertile men with varicoceles. Chang Gung Med J, 2003 Jul;26(7):479-84 12) Ngô Gia Hy. Điều trị nang tĩnh mạch tinh. Trong: Ngô Gia Hy, Hiếm muộn và vô sinh nam. Nxb Thuận Hoá, 2000:140-4 13) Al-Kandari A, Shabaab H, Ibrahim H, et al. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial. Urology 2007;69(3):417–20. 14) Libman J, Jarvi K, Lo K. Beneficial effect of microsurgical varicocelectomy is superior for men with bilateral versus unilateral repair. J Urol 2006;176:2602–5. 15) Marmar JL, Kim Y: Subinguinal microsurgical varicocelectomy: a technical critique and statistical analysis of semen and pregnancy data. J Urol (1994); 152: 1127-1132. 16) Nguyễn Thành Như và cs. Giãn tĩnh mạch tinh: bệnh lý của hai bên thừng tinh. Báo cáo tại Hội nghị thường niên năm 2007 của Hội tiết niệu – Thận học TP. Hồ Chí Minh. 17) Orhan I, Onur R, Semercioz A, et al. Comparison of two different microsurgical methods in the treatment of varicocele. Arch Androl 2005;51:213–20. 18) Pryor JL, Howards SS. Varicocele. Urol Clin North Am 1987;14:499 19) Ramasamy R, Schlegel PN. Microsurgical inguinal varicocelectomy with and without testicular delivery. Urology 2006;68(6):1323–6. 20) Trussell JC, Haas GP, Wojtowycz A, Landas S, Blank W. High prevalence of bilateral varicoceles confirmed with ultrasonography. Int Urol Nephrol. 2003;35(1):115-8 21) Turek PJ, Lipshultz LI. The varicocele controversies. AUA updates series. 1995, lessons 13-14 22) Wosnitzer M, Roth JA. Optical magnification and Doppler ultrasound probe for varicocelectomy. Urology. 1983 Jul;22(1):24-6.